Blastomykos är en kronisk eller subakut djup mykos som orsakas av en dimorfisk svamp som kallas Blastomyces dermatitidis, som i allmänhet ger upphov till lungsjukdom och, i mindre utsträckning, extrapulmonala former som kutana, osteoartikulära och genitourinära profiler, bland andra.12,17,19,22 Blastomykos är främst en mykos i Kanada och Förenta staterna (USA); den är endemisk i de mellanvästliga delstaterna i Kanada, runt de stora sjöarna och särskilt i de södra och sydöstra delstaterna i USA2,19,21. I Mexiko har sjukdomen aldrig rapporterats som autochton; det finns endast fem fall rapporterade, varav två av dem är relaterade till invandring till USA.9,13,18,20,23

Kutan blastomykos är den vanligaste extrapulmonella formen av sjukdomen; den utgör 40-80 % av alla fall och kan klassificeras som primär eller sekundär. Här presenterar vi ett fall av kutan blastomykos hos en mexikansk invandrare, som förvärvats i USA:s endemiska område.3,12,21

Kliniskt fall

En 57-årig manlig lantbrukare presenterades med en femårig historia av ett 10 cm×8 cm stort verrucous plack, täckt av meliceriska skorpor och fjäll med en fistel belägen i den högra axillarregionen, som tydligen började efter ett insektsbett och manipulation av området. Patienten hänvisade till att hudskadan utvecklades ungefär 15 dagar efter den första skadan (fig. 1). Han hade en historia av invandring genom flera stater i USA under fyra år, inklusive Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio och Indianapolis. I den sistnämnda staden arbetade han med produktion och hantering av organisk kompost som gödningsmedel.

Patienten sökte inte vård förrän han återvände till Mexiko, där han undersöktes vid dermatologin, och det första kliniska intrycket tydde på kutan koccidioidomykos eller kutan tuberkulos. Thoraxröntgen var negativ för pleuro-pulmonell och bensjukdom, och fistulografi var också negativ. Bronkoalveolärt lavage, direkt undersökning av sputum, odlingar och bacilloskopi för att söka efter mykobakterier var negativa. Intradermala reaktioner för PPD, sporotrichin och coccidioidin var negativa. Direktundersökning (KOH 10 %), Giemsa- och Papanicolaoufärgningar visade monobuddingjäst, och vid odling i Sabouraud dextrosagar (25 dagar, 28 °C) utvecklades en vitgrå och långsamt växande koloni, som mikroskopiskt sett hade rikligt med septat mycel och multipla fastsittande pyriformade konidier på 4-6 μm, varav en del kom ut ur korta konidioforer (med förgreningar som liknade L-bokstäver) (Fig. 2); termisk dimorfism kunde påvisas. Vid hudbiopsi konstaterades ett tuberkuloid granulom, som omgav några enstaka monobuddingjästsvampar med en tjock och refraktiv vägg (fig. 3). Undersökningen med hjälp av PCR av ITS1- och ITS4-regionerna och D1-D2-dominansen gav Ajellomyces dermatitidis (teleomorf av B. dermatitidis) artidentitet. Antimykotikakänslighetstest av den isolerade B. dermatitidis-stammen (1245-10), som utfördes med metod M38-A2 från CLSI, gav följande värden för minsta hämmande koncentration (MIC): amfotericin B 0,125μg/ml (referensintervall 1-2μg/ml); itrakonazol 0,125μg/ml (referensintervall 1-2μg/ml); itrakonazol 0,125μg/ml (referensintervall 1-2μg/ml).250μg/ml (ref. 0,06-0,5μg/ml); vorikonazol 0,125μg/ml (ref. 0,015-0,125μg/ml) och posakonazol 0,125μg/ml (ref. 0,06-0,25μg/ml).10 Referensintervallen är MIC-områden för Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630-referensstam. Baserat på resultaten från känslighetstesterna och enligt kostnads-nyttoavvägningen ordinerades itrakonazol 200 mg/dag och prednison 0,5 mg/kg/dag gavs endast i 30 dagar (för att förhindra fibros). Senare ökades itrakonazol till 300 mg/dag i 3 månader, och därefter infördes ett reduktionsschema. Den totala behandlingstiden var 8 månader. Patienten uppnådde klinisk och mykologisk bot. Efter två års uppföljning finns inga tecken på sjukdomsaktivitet (fig. 1).

Diskussion

Blastomykos, även kallad Gilchrists sjukdom eller Chicagos sjukdom, är en typisk djup eller systemisk mykos som främst drabbar lungorna. Sekundär extrapulmonär involvering kan dock ses och då är de kutana fallen de vanligaste.17,19

Det är svårt att fastställa om det fall som presenteras här utgör ett primärt eller ett sekundärt kutant fall. Vi betraktade det som primär kutan blastomykos på grund av patientens anamnes på grund av trauma i axillärregionen när han arbetade i Indianapolis (gödsel), vilket är den misstänkta platsen där sjukdomen började, och på grund av avsaknaden av lunginblandning. Processens kronicitet gör det dock tveksamt.

Det finns endast ett fåtal primära kutana fall av blastomykos som rapporterats i litteraturen, även om de kan underskattas på grund av möjligheten till spontan bot, något som sker vid sporotrichos.4,11,12 Fall börjar vanligen med svampinokulering i huden på grund av ett trauma. Efter en inkubationstid på 2-3 veckor utvecklas en chancre tillsammans med lymfangit och lymfadenit. Den huvudsakliga kliniska manifestationen är en verrucös, nodulär eller papulös lesion; endast ett fåtal patienter uppvisar sår eller pustulösa lesioner. 3,6-8,16,18,19 I vårt fall nämnde patienten ett tidigare insektsbett och manipulation på den plats där lesionen utvecklades, så det skulle kunna vara ingångsvägen. Trots sin långa historia hade lesionen en långsam progression, cirka 10 cm2 på 5 år. Den ursprungliga diagnosen var koccidioidomykos eftersom majoriteten av de mexikanska invandrarna passerar USA:s gräns genom ökenområdena vid gränsen (Kalifornien, Arizona).3 Trots detta levde patienten under långa perioder i endemiska områden med blastomykos. Detta fall utgör ett exempel på de importerade sjukdomar till följd av migration, som praktiskt taget inte rapporteras i Mexiko, men som kommer utifrån. Prognosen för de primära kutana fallen är god, och spridning sker endast när patienten är immunsupprimerad.2,14,16 Histopatologin visade en typisk granulomatös-tuberkuloidliknande reaktion, med ett fåtal monobuddingjästsvampar med tjock vägg, som observerades med hematoxylin-eosinfärgning, men som var tydligare med PAS-färgning.12,14,21,23, Vi fick en klassisk stam av B. dermatitidis, som också bekräftades som A. dermatitidis genom molekylärbiologiska tekniker (PCR av regionerna ITS1 och ITS4, dominium D1-D2); denna teknik ger en specificitet och känslighet på nära 100 %.1,12,15,21

Enligt Clinical Practice Guidelines for the management of blastomycosis5 är itrakonazol det bästa läkemedlet för okomplicerade primära kutana fall av blastomycos, med en dosering på 100-300 mg/dag, vilket ger ett bra svar på i genomsnitt tre månader. I vårt fall svarade patienten väl på behandlingen med itrakonazol på 300 mg/dag, och det är viktigt att betona den kombinerade behandlingen med prednison (mellandos), vilket förhindrade fibros och retraktion av axillärområdet. För sekundära kutana fall är den rekommenderade dosen 400 mg/dag. Den lägsta MIC för vår B. dermatitidis-stam erhölls med vorikonazol och posakonazol10; vi bestämde oss dock för att börja med itrakonazol på grund av dess låga kostnad.10,12,19,21

Vi anser att detta är ett intressant fall av kutan blastomykos som förvärvats i USA (Indianapolis), men som diagnostiserats och behandlats i Mexico City, där sjukdomen praktiskt taget inte existerar, vilket återspeglar en av de många frågor som är relaterade till migrationsfenomenen mellan våra närmsta länder.