Samtidigt som fraktionerad lokal strålbehandling av tallkottskörteln tycks vara en säker och effektiv metod med en lokal kontrollfrekvens på 100 % i vårt lilla kollektiv, verkar det nödvändigt att intensifiera behandlingen av aggressiva varianter av intermediära tallocytom samt talloblastom. Trots den lilla patientkohorten stödjer resultaten av denna analys resultaten från andra publicerade serier.

Inverkan av exakt histologisk gradering

I termer av total överlevnad och sjukdomsrecidiv kunde 3 av 4 patienter som primärt diagnostiserats med tallocytom botas med enbart lokal strålbehandling, medan botning med enbart strålning misslyckades hos de flesta patienter med talloblastom, även i händelse av CSI. Med tanke på att även en av våra patienter som behandlades för pineocytom fick spinal seeding, vilket därför tyder på en mer aggressiv tumörvariant, och att två av de patienter som remitterades med pineoblastom i första hand hade diagnostiserats med pineocytom flera år tidigare, blir svårigheten och nödvändigheten av en exakt histologisk klassificering före valet av behandling, inklusive storleken på strålningsfälten, än en gång uppenbar. Det krävs en noggrann histopatologisk klassificering för att identifiera blandade eller intermediärt typade tallocytom. Den exakta differentieringen av dessa intermediärt typade tallocytom, som tidigare också kallades blandade tallocytom-pineoblastom, förblir dock svår . Efter att ha korrelerat histopatologiska fynd och prognos hos 66 patienter med PPT har Jouvet et al föreslagit en ytterligare differentiering bland PPTID:erna, genom att skilja dem med färre än 6 mitoser och positiv immunmärkning för neurofilamenter (mindre aggressiva) från dem med 6 eller fler mitoser och avsaknad av färgning av neurofilamenter (mer aggressiva).

I de patienter med tallocytom som ingick i vår serie ställdes den histologiska diagnosen endast genom stereotaktisk biopsi, och ingen av patienterna genomgick en öppen resektion. Detta ökar sannolikheten för feldiagnostik, eftersom man i små vävnadsprover kan missa potentiellt mindre differentierade tumörceller. Detta kan också förklara skillnaden mellan den misstänkt godartade histologin och de aggressiva effekterna hos de ovan nämnda patienterna. Att få en maximal mängd livskraftig vävnad för patologisk undersökning är avgörande för en korrekt histologisk diagnos av ett tallocytom.

Inverkan av sjukdomens utbredning

Inverkan av sjukdomens utbredning i PNET:er i bakre fossa (t.ex. medulloblastom) är välkänd, men den är mindre välstuderad för sPNET:er som PB. Fauchon et al har dock tidigare bekräftat att även i PPTs är den lokala tumörvolymen en betydande prognostisk faktor. Tumörstorleken påverkade både överlevnad och risken för perioperativa komplikationer i Fauchons studie. Radikal kirurgi förbättrade inte överlevnaden nämnvärt, men en trend mot en längre sjukdomsfri överlevnad efter fullständig resektion sågs. För barn med PB visade en äldre studie från barncancergruppen (CCG-921) en tydlig negativ inverkan av M1+ vid presentationen . Några få författare noterade dock att gynnsamma resultat är möjliga för en undergrupp av behandlade M+-patienter . I vår analys uppvisade de patienter som inledningsvis presenterades med M+-sjukdom försämrad total överlevnad.

Recidiverande Pineoblastom

Båda patienterna som behandlades för tumörrecidiv efter initial behandling med interstitiell brachyterapi avled, trots att den administrerade stråldosen var likartad den dos som ordinerades i den primära inställningen. Vissa nyare behandlingsprotokoll för återkommande sPNET använder först kirurgi och kemoterapi för att minimera restsjukdomen, följt av högdos kemoterapi och autolog stamcellsräddning som en möjlig kurativ räddningsbehandling . Hittills har dock det rapporterade överlevnadsresultatet för patienter med återkommande PB förblivit dåligt, även om botande verkar vara möjligt (patient 9 och 10). Det bör här noteras att tidigare behandling med interstitiell brachyterapi dock inte eliminerade möjligheten till senare extern strålbestrålning i dessa fall av tumörrecidiv.

På grund av den sällsynta förekomsten av PPT har de flesta av de publicerade serierna analyserat långa tidsperioder retrospektivt. Därför är skillnader i utredning, diagnos och behandlingsmetoder oundvikliga och det är svårt att jämföra data från en lång tidsperiod. PPT är inte en homogen histologisk tumörenhet. Enligt 2007 års WHO-klassificering av tumörer i det centrala nervsystemet delas de in i tre grupper: Pineocytom, PPT med intermediär differentiering och pineoblastom . Många äldre publicerade serier separerade PPT även i endast två histologiska subtyper, PC och PB. Inga intermediärt differentierade PPT, som klassificeras som tumörer av WHO:s grad II-III enligt det nya WHO-klassificeringssystemet, dokumenterades. Eftersom det finns en stor patologisk variation bland PPT är det svårt att dra allmänna slutsatser om deras beteende. Lokal kontroll, potentialen att fröa bland cerebrospinalvätskebanan och den totala överlevnaden varierar kraftigt bland det heterogena kollektivet av PPTID:er.

Av PPT:erna anses tallocytomerna vara de långsammaste växande med den mest gynnsamma totala 5-årsöverlevnaden. Histologiskt representerar de WHO grad I tumörer . Hos patienter som behandlas med kirurgi och/eller radiokirurgi har man rapporterat 5 års total överlevnad på upp till 90 % . Det finns få publikationer om användning av enbart lokal fraktionerad strålbehandling vid behandling av pineocytom. Det finns flera retrospektiva studier som analyserar långtidsresultatet för patienter som behandlats med strålkirurgi. Dessa studier ger belägg för att strålkirurgi utgör en jämförelsevis säker och mycket effektiv behandling av PPT både som ett verktyg i en multidisciplinär behandlingsmetod eller som ett enda medel i utvalda fall. Tumörstorleken minskar med upp till 70 % och till och med fullständiga regressioner har beskrivits liksom utmärkta lokala tumörkontrollfrekvenser på upp till 100 % för små tumörer . I en äldre analys med endast fem patienter visade Vaquero et al. att postoperativ strålning efter kirurgiskt avlägsnande kan utelämnas även vid lokal invasion i PPT med neuronal differentiering. Särskilt i äldre studier uppträdde dock tallocytom ibland inte så godartat som förväntat, särskilt inte hos yngre patienter . Även bland våra fyra patienter med pineocytom utvecklade en patient spinal seeding, vilket tyder på en mer aggressiv tumörvariant. Det är därför viktigt att få ett maximalt vävnadsprov vid misstanke om tallocytom för att minska sannolikheten för en histologisk feldiagnos som en möjlig orsak till detta aggressiva beteende. Kurisaka et al kunde visa att ytterligare strålbehandling förbättrar den lokala 5-årsöverlevnaden för PPTI från 83 % till 43 %, möjligen på grund av att aggressiva PPTIDS kan ha inkluderats i de uppgifter som innehas som PPT av All Japan Brain Tumor Registry. Ändå rekommenderas noggrann uppföljning inklusive MRT av neuraxeln för alla patienter med PPT för att upptäcka återfall i ett tidigt skede, eftersom framgångsrik räddningsterapi är möjlig.

Pineoblastom klassificeras som PNET. De viktigaste indikatorerna för prognos för PB verkar vara histopatologisk diagnos och staging av neuraxeln . I likhet med andra PNET tenderar de att metastasera brett i hela CSF-banan. Även förekomsten av extra-neurala metastaser hos PB-patienter har beskrivits. Eftersom PNET ofta återfaller lokalt är det också nödvändigt att fastställa exakta kriterier för lokal RT-planering . I vår kohort utvecklade 2 patienter med primärt PNET och båda patienterna med PNET-recidiv lokalt misslyckande. Hittills finns det inget allmänt accepterat terapeutiskt tillvägagångssätt för den primära behandlingen av pineoblastom. Doseskalering inom pinealtumören (t.ex. genom en partikelterapiboost eller precisionsfoton-RT eller radiokirurgi) är för närvarande en av de behandlingsstrategier som undersöks i kliniska prövningar. Schild et al. har observerat utmärkta lokala kontrollfrekvenser hos patienter som fick doser motsvarande >50 Gy fraktionerad strålning, jämfört med patienter som behandlades med lägre doser. Men hans studie omfattade inte bara PB-patienter utan även patienter med PPT med intermediär differentiering, blandade tumörer och tallocytom.

Patienter ≤21 år ingår vanligen i HIT-2000-protokollet, som stratifierar strålbehandlingen enligt riskprofilen. Hos M+-patienter kombineras t.ex. intensifierad sandwichkemoterapi med hyperfraktionerad strålbehandling med lokala doser på upp till 40 Gy till hela hjärnan och craniospinalaxeln, och boosts på upp till 72 Gy lokalt. Publicerade data tyder också på att kombinerad behandling bestående av resektion av grov tumör, CSI och kemoterapi med flera agenter korrelerar med förbättrad överlevnad hos pediatriska pineoblastompatienter . För att minska strålningsinducerade sena effekter undersöker andra grupper riskanpassad kraniospinal strålbehandling som en del av en multimodal behandlingsmetod. Chintagumpala genomförde t.ex. en studie för att uppskatta den händelselösa överlevnaden (EFS) hos patienter med nydiagnostiserade supratentoriella PNET som behandlades med riskanpassad CSI med ytterligare strålning av den primära tumörplatsen och efterföljande högdoskemoterapi med stöd av stamcellsräddning . 7 av 16 patienter hade PNET i tallkottkörteln, 5 av dem med högrisksjukdom definierad som metastaserande sjukdom i hjärnan eller ryggraden eller förekomst av restsjukdom >1,5 cm2. Patienterna fick riskanpassad CSI med 23,4 Gy för M0-patienter (“medelriskpatienter”) och 36-39,6 Gy för högriskpatienter. Totalt sett var 5-års EFS för alla 7 pineoblastompatienter 54 % med en total överlevnad på 67 %. Författarna drar slutsatsen att doserna till craniospinalaxeln kan minskas i en undergrupp av patienter utan att äventyra den händelselösa överlevnaden .