Introduktion

Laparoskopisk kolecystektomi innebär att gallblåsan avlägsnas genom små snitt i buken. Över 500 000 minimalinvasiva kolecystektomier utförs årligen, varav majoriteten avlägsnas genom en laparoskopisk metod. Detta är det bästa förfarandet för patienter med asymtomatisk, symtomatisk och de flesta former av komplicerad gallblåsesjukdom.

Historia

Professor Muhe i Boblingen i Tyskland utförde den första laparoskopiska kolecystektomin den 12 september 1985. Hans förfarande innebar användning av ett endoskop med sidoblick med en instrumenteringskanal som fördes in genom naveln efter att ett pneumoperitoneum hade etablerats med hjälp av Veress nålteknik. Efter sex ingrepp med pneumoperitoneum anpassade han tekniken genom att använda en åtkomstkanal och ett 2,5 cm långt snitt vid bröstkanten utan att använda pneumoperitoneum. Hans bidrag mottogs inte väl i Tyskland eller Frankrike, och hans första artikel avvisades av American Journal of Surgery 1990. År 1992 fick han dock det tyska kirurgiska sällskapets jubileumspris med kommentarer från den dåvarande ordföranden Franz Gall som “en av den tyska medicinens största prestationer under senare tid”. Han publicerade aldrig sitt arbete på engelska. SAGES uppmärksammade hans tidiga bidrag 1999, och han inbjöds att hålla den årliga Karl Storz-föreläsningen om ny teknik som han titulerade “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future” i San Antonio, Texas samma år.

McKernan och Saye utförde den första kolecystektomin i USA i Marietta, Georgia den 22 juni 1988. Tillsammans med Reddick och Olsen i Nashville, Tennessee, var de de främsta lärarna av tekniken till tusentals kirurger under det följande decenniet.

Andra pionjärer inom laparoskopisk kolecystektomi är t.ex:

• Mouret (Lyon, Frankrike) 1987
• Dubois (Paris, Frankrike) april 1988
• Reddick (USA) september 1988
• Berci (Australien) september 1988
• Perissat (Bordeaux, Frankrike) november 1988
• Cuschieri (Storbritannien) februari 1989

Indikationer

Indikationerna för laparoskopisk kolecystektomi skiljer sig inte från öppen kolecystektomi.

Kända indikationer

Symtomatisk gallblåsesjukdom

• Biliär dyskinesi
• Immunokompromiterade patienter med någon form av gallblåsesjukdom
• Patienter som väntar på organtransplantation
• Patienter. med sicklecellsjukdom
• Gallblåspolyper > 1 cm
• Gallstenar > 3 cm

Symtomatisk gallblåsesjukdom

• Symtomatisk kolelithiasis
• Akut kolecystit
• Symtomatisk Kronisk kolecystit

Komplicerad gallblåsesjukdom

• Gallstenspankreatit – efter att pankreatit har försvunnit
• Koledokolithiasis och samtidig kolangit – efter lämplig behandling av kolangit och CBD-stenar
• Gangrenös kolecystit
• Akcalculös kolecystit
• Mirizzis syndrom (typ I)

Relativa kontraindikationer

• Förra bukkirurgi i epigastriet eller höger- och högerkorg.övre kvadrant
• Slutstadiet av leversjukdom
• Hålcystenterisk fistel (t.ex.t.ex. gallstensileus)
• Mirizzis syndrom (typ II)
• Kalcifierad gallblåsvägg (t.ex. porslinsgallblåsa)

Absoluta kontraindikationer

• Känt invasivt gallblåskarcinom
• Okorrigerad koagulopati
• Oförmåga att tolerera allmän anestesi eller laparotomi

Preoperativa överväganden

Aktuella riktlinjer stöder inte rutinmässig antibiotikaprofylax vid elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Standardförsiktighetsåtgärder mot djup ventrombos och intraoperativ hypotermi rekommenderas.

Specifika överväganden

Graviditet

Det föredragna tillvägagångssättet vid gallblåsesjukdom som kräver kolecystektomi under graviditet är att försöka med konservativ behandling följt av en elektiv kolecystektomi månader efter förlossningen. Om den konservativa behandlingen misslyckas är både moderns och barnets säkerhet beroende av tidpunkten för operationen. Operation under den första trimestern medför risker för teratogenes och missfall. Operation under den andra trimestern är att föredra eftersom ingrepp under denna period är förknippade med minst komplikationer. Den gravida livmodern under tredje trimestern kan förhindra adekvat visualisering, samtidigt som operativa ingrepp under denna period också är förknippade med ökade risker för förtidsarbete och förlossning.

Akut kolecystit

När diagnosen är bekräftad ska patienterna rehydreras och smärtstillande medel administreras. Antibiotikans roll vid akut kolecystit har inte klart fastställts. Om antibiotika ges består regimerna av bredspektrumantibiotika som piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam eller en fluorokinolon med metronidazol. Med tanke på inflammation, ödem och det allmänna tillståndet i gallblåsan och gallblåsan under en episod av akut kolecystit har kirurger historiskt sett förespråkat en “avkylningsperiod” före kolecystektomi. Resultaten av randomiserade kontrollerade studier som utvärderat tidig (inom 24-72 timmar efter diagnosen) och sen kolecystektomi har dock visat att tidig kolecystektomi är tekniskt genomförbar och leder till en kortare total sjukhusvistelse. I en nyligen genomförd metaanalys noterades dessutom inga signifikanta skillnader i konverteringsfrekvens eller komplikationer hos dem som fick en tidig operation.

Gallstenspankreatit

I American Gastroenterological Associations nuvarande riktlinjer för hantering av akut pankreatit listas flera preoperativa överväganden vid fall av gallstenspankreatit. Behandlingen omfattar kraftig vätskeersättning, smärtkontroll och korrigering av metaboliska avvikelser. Brådskande ERCP (inom 24 timmar) bör utföras hos patienter som har samtidig kolangit. Tidig ERCP (inom 72 timmar) bör utföras på patienter med hög misstanke om persisterande stenar i den gemensamma gallgången (t.ex. synlig sten i den gemensamma gallgången på bilddiagnostik, gulsot, persisterande dilaterad gallgång). Tidig ERCP i fall utan kolangit eller utan misstanke om persisterande stenar i den centrala gallan är fortfarande kontroversiell och praxismönstren varierar mellan olika institutioner. Definitiv kirurgisk behandling bör om möjligt utföras under samma sjukhusvistelse. Annars bör ingreppet ske senast 2-4 veckor efter utskrivningen. I fall där det är oklart om gallstenar fortfarande finns kvar i den gemensamma gallgången har intraoperativ kolangiografi och eventuell utforskning av den gemensamma gallgången förespråkats.

Koledokolithiasis

Endast förhöjt bilirubin och alkaliskt fosfatas har en känslighet på mer än 50 % när det gäller att hjälpa till med att ställa diagnosen koledokolithiasis. Indikationerna för preoperativ ERCP liknar de som finns vid gallstenspankreatit. Bortsett från de fall där ERCP inte lyckas är indikationerna för intraoperativ kolangiografi i fall där ERCP inte utförs: en ihållande dilaterad gemensam gallgång på bilddiagnostik, förhöjda leverfunktionstester och en nyligen inträffad historia av gulsot.

Misstänkt gallblåsecancer

Bara 8 – 10 % av dessa fall diagnostiseras preoperativt. Flera ultraljudsfynd tyder på karcinom. Dessa inkluderar: en komplex massa som fyller gallblåsans lumen, markant förtjockning av gallblåsans vägg och eventuell identifiering av polypoida eller svampande strukturer som är associerade med gallblåsan. Ytterligare överväganden omfattar gallstensstorlek (med en ökad risk förknippad med ökad storlek) och förkalkning av gallblåsans vägg (med en incidens på 12,5-61 % förknippad med porslinsgallblåsan). De flesta cancerformer i gallblåsan upptäcks i operationssalen, vilket gör det nödvändigt att undersöka gallblåsan efter avlägsnandet – särskilt hos patienter som är 50 år eller äldre (4 % incidens som ökar med åldern). Många kirurger förespråkar användning av frysta snittanalyser i misstänkta fall. Om invasionsdjupet kan fastställas är enkel kolecystektomi tillräcklig om tumörerna inte sträcker sig utanför gallblåsans lamina propria (Tis- och T1a-tumörer). Hanteringen av T1b-sjukdom är fortfarande kontroversiell, även om hepatoduodenal lymfkörteldissektion med eller utan kombinerad resektion av gallblåsans fossa har rekommenderats.

Tekniker

Laparoskopisk kolecystektomiteknik
Teknik för kolecystektomi med ett enda snitt
NOTER Kolecystektomiteknik

Resultat

Baserat på en genomgång av 80 000 fall över hela världen mellan 1990 och 1998 är den totala dödligheten för laparoskopisk kolecystektomi 1.2 %, med en morbiditet som ligger runt 7 %. Ungefär 5 % av fallen konverterades till öppna utifrån de 14 granskade studierna. Den genomsnittliga vistelsetiden är 1,8 dagar med en genomsnittlig återgång till arbetet på 6 dagar.

Specifika komplikationer

Skada på den gemensamma gallgången

Efter införandet av laparoskopisk kolecystektomi noterade flera undersökare att incidensen av skada på den gemensamma gallgången hade ökat i jämförelse med öppen kolecystektomi (0,5 % mot 0,1 %). I North Carolina, till exempel, fann man vid en granskning i hela delstaten mellan 1988 och 1992 att antalet gallgångsskador nästan tredubblats. Detta ledde till ökade ansträngningar för att identifiera etiologin bakom skador på den gemensamma gallgången efter laparoskopisk kolecystektomi. I ett arbete som publicerades 1991 av Southern Surgeons Club i USA konstaterades att den ökade förekomsten kan vara relaterad till erfarenhet, med en förekomst av gallgångsskador som var så hög som 2,2 % under en kirurgs första 13 fall. Ytterligare arbete som publicerades 1995 av samma grupp beskrev ytterligare effekten av “inlärningskurvan” i en utvärdering av 8 839 ingrepp utförda av 55 kirurger. Utifrån denna erfarenhet utvecklade de en regressionsmodell som förutspådde att en kirurg hade en chans på 1,7 % att skada gallgången under sitt första ingrepp och en chans på 0,17 % vid det 50:e ingreppet. I takt med att fler kirurger har fått erfarenhet av ingreppet har antalet skador på den gemensamma gallgången nått en platå på omkring 0,2 % (med en variation mellan 0,1 och 0,8 %). Detta har lett till förslaget att den nuvarande skadefrekvensen kanske inte helt och hållet är relaterad till “inlärningskurva”-effekten. Fortsatta ansträngningar för att förebygga denna komplikation fokuserar på korrekt identifiering av nyckelstrukturer i Calots triangel (via “Critical View”) tillsammans med fortsatta undersökningar av den kognitiva psykologin och andra mänskliga faktorer som är förknippade med skador på den gemensamma gallgången vid minimalt invasiv kolecystektomi.

Andra komplikationer

I sin granskning från 2005 av 1 674 laparoskopiska kolecystektomier i följd fann Misra och kollegor vid Tufts-New England Medical Center följande komplikationsfrekvenser:

• Läckage i den cystiska kanalen – 0.63%
• Läckor i Luschkakanalen – 0,52%
• Postoperativ blödning – 0,42%
• Sårinfektion – 0,94%
• Sårbristning – 1.4%
• Djup venetrombos – 0,31%

Se även

Undervika fallgropar vid kolecystektomi

1. Reynolds W Jr. Den första laparoskopiska kolecystektomin. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. I The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd ed. C.E.H. Scott-Connor (red). Springer Science+Business Media:New York, 2006. 131-139.
3. Harris HW. Kapitel 47: Gallsystem. In Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analys: Antibiotikaprofylax vid elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Hantering av gallvägssjukdomar under graviditet: en beslutsanalys. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Tidig kontra försenad laparoskopisk kolecystektomi vid akut kolecystektomi. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. AGA Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA-institutets medicinska ställningstagande om akut pankreatit. Gastroenterologi. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallblåsecancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Gallgångsskador efter laparoskopisk kolecystektomi. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. Effekten av laparoskopisk kolecystektomi på hanteringen och utfallet av gallvägssjukdomar i North Carolina: en statewide, befolkningsbaserad, tidsserieanalys. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Southern Surgeon’s Club. En prospektiv analys av 1518 laparoskopiska kolecystektomier. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. Inlärningskurvan för laparoskopisk kolecystektomi. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. En analys av problemet med gallskador vid laparoskopisk kolecystektomi. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Undvikande av gallgångsskador vid laparoskopisk kolecystektomi. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: Vad kan vi förvänta oss? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.