Abstract

Det laparoskopiska tillvägagångssättet vid myomektomi har gett upphov till frågor om risken för livmoderruptur hos patienter som blir gravida efter operationen. Det har föreslagits att rupturen utanför förlossningen vid graviditeter efter laparoskopisk myomektomi kan bero på svårigheten att suturera eller på förekomsten av ett hematom eller på den omfattande användningen av radiofrekvenser. I denna artikel beskriver vi graviditetsutfallet hos 54 patienter som genomgått laparoskopisk myomektomi vid vår institution och som följts prospektivt under efterföljande graviditeter. Totalt 202 patienter genomgick laparoskopisk myomektomi. Totalt 65 graviditeter inträffade hos 54 patienter som blev gravida efter operationen. Uppgifter samlades in om graviditetskomplikationer, förlossningssätt, gestationsålder vid förlossningen och födelsevikt hos de nyfödda barnen. Inga fall av uterusruptur inträffade. Tjugoen graviditeter följde ett IVF-förfarande. Nio patienter blev befruktade två gånger och en tre gånger. Fyra flerfaldiga graviditeter förekom. Åtta graviditeter resulterade i ett missfall i första trimestern och en annan i en interstitiell graviditet som krävde laparotomiskt avlägsnande av den korniga gestationssäcken. Av de återstående 56 graviditeterna var 51 (91 %) händelselösa. I två fall utfördes en cerclage vid 16 veckor. I två fall utvecklades graviditetsinducerad hypertoni. Två graviditeter slutade med för tidig förlossning (26-36 veckor). Ett kejsarsnitt genomfördes i 45 fall (54/57, 80 %). När det gäller säkerheten för laparoskopisk myomektomi hos patienter som blir gravida efter operationen var våra resultat uppmuntrande. Det behövs dock ytterligare studier för att tillhandahålla tillförlitliga uppgifter om riskfaktorer och den verkliga förekomsten av uterusruptur.

Introduktion

Flera studier har utvärderat graviditetsutfallet bland patienter som genomgått myomektomi. På senare år har laparoskopisk myomektomi blivit det elektiva ingreppet hos utvalda patienter. Laparoskopi förkortar effektivt sjukhusvistelsen och undviker den största risken med den klassiska vägen, dvs. adhesionsbildning (Bulletti et al., 1996; Dubuisson et al., 1998). Frågor har ställts om hur detta nya tillvägagångssätt påverkar utfallet av graviditeter efter operationen (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). Den största oron gäller förekomsten av uterusruptur under graviditeten till skillnad från ruptur under förlossningen, vilket är en komplikation vid det klassiska laparotomiska ingreppet. Det finns dock få uppgifter i ämnet och de är begränsade till rapporter om enstaka fall eller små serier. Det har föreslagits att ruptur i början av tredje trimestern kan bero på svårigheten att sy, förekomsten av ett hematom eller den omfattande användningen av radiofrekvenser.

I denna artikel beskriver vi graviditetsutfallet hos 54 patienter som genomgått laparoskopisk myomektomi vid vår institution och som följts prospektivt under efterföljande graviditeter.

Material och metoder

Mellan juni 1991 och juni 1998 genomgick 202 patienter laparoskopisk myomektomi vid avdelningarna för obstetrik och gynekologi vid S.Anna-sjukhuset och universitetssjukhuset i Turin. Det gjordes en uppföljning i 12-42 månader i alla fall. När vi utförde laparoskopisk myomektomi var de kriterier vi använde för att välja ut patienterna att det skulle finnas ≤3 myomata och ingen av dem fick överstiga 6 cm i diameter (8 cm när de var enstaka).

Myomektomi utfördes med hjälp av den tidigare rapporterade laparoskopiska tekniken (Seinera et al., 1997). I korthet användes två suprapubiska åtkomstvägar. För att få optimal exponering av myomet, särskilt i bakre lägen, utfördes uteruskanalisation i alla fall. Ornithin-8-vasopressin (POR 8; Sandoz, Berne, Schweiz) injicerades runt myomet och en sax användes för att skära in livmodern ner till myomets pseudokapsel. Med hjälp av en klotpincett och en sax enukleerades myomet mellan tumören och livmodern genom att gå in i klyvningsytan. Därefter syddes livmoderväggen i ett eller två lager, beroende på hysterotomins djup. Perimetriet rekonstruerades med en löpande serosal 318V polyglaktinsutur (Vicryl 0; Ethicon, Rom, Italien) och en absorberbar cellulosabarriär (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA) användes för att förhindra adhesionsbildning. Antibiotika administrerades postoperativt eller gavs profylaktiskt 1 timme före operationen. För varje operation samlade vi prospektivt in uppgifter om antal, läge, diameter och typ (subserosalt, intramuralt, submukosalt) av de myomata som avlägsnats. Dessutom tog vi hänsyn till typ av sutur, öppning av livmoderhålan och tillhörande operativa förfaranden. Uppgifterna ingick i en databas.

Femtiofyra patienter blev gravida efter operationen. Tre kvinnor var uniparösa, 34 var nuligravida, 15 hade gjort abort och två en ektopisk graviditet. Indikationer för operation var: växande myom (n = 12), infertilitet (n = 41) och onormal blödning (n = 1).

Patienterna följdes upp en gång i månaden, vilket vanligtvis sker vid en normal graviditet. De genomgick rutinmässiga ultraljudsundersökningar vid 20 och 32 veckor. För varje graviditet samlade vi in följande uppgifter: om graviditeten var spontan eller inducerad; tidsfördröjning mellan operation och graviditet; komplikationer under graviditeten; förlossningssätt; gestationsålder vid förlossningen; födelsevikt hos de nyfödda.

Tabell I sammanfattar typ, storlek och antal myomata som avlägsnats hos de patienter som blev gravida. I fyra fall gick man in i livmoderhålan: detta påvisades genom att man såg livmodermobiliseringssonden (två fall) eller genom att man hittade endometrium på djupet av snittet. Myomet var submucosalt i endast ett fall. Operativ hysteroskopi ansågs inte lämplig eftersom endast en tredjedel av myomet stack ut i håligheten. Hos 26 patienter korrigerades andra patologier under myomektomin: endometrios (n = 9), ovariecystor (n = 6), ektopisk graviditet (n = 2), blindtarmsoperation (n = 2) och adesiolys (n = 8). Inga komplikationer inträffade och en laparotomisk konvertering var aldrig nödvändig. Den genomsnittliga operationstiden var 105 minuter (intervall 60-130). Med undantag för de två patienter som genomgick appendektomi skrevs alla patienter ut dagen efter operationen. I de fall som genomgick kejsarsnitt för första gången kontrollerades bäckenet för adhesionsbildning på platsen för livmoderns ärr.

Alla patienter gav informerat samtycke, inklusive möjligheten till laparokonvertering. Behandlings- och datainsamlingsmetoderna var de som vi vanligtvis använder i vår kliniska praktik, därför behövdes inget godkännande av granskningsnämnden. Information om graviditetsutfallet samlades in från patienterna direkt under deras rutinmässiga uppföljningsbesök, från de obstetriker som gav vård under graviditeten eller genom att årligen kontakta patienterna per telefon.

Resultat

Av de 202 patienterna som genomgick laparoskopisk myomektomi förlorades 10 (5 %) i uppföljningen.

Totalt 65 graviditeter uppnåddes hos 54 patienter. Ingen uterusruptur inträffade. Tjugoen av de 65 graviditeterna följde ett IVF-förfarande. Nio patienter blev befruktade två gånger och en blev befruktad tre gånger. Tidsintervallet mellan operationen och den första graviditeten varierade mellan 1 och 26 månader (medelvärde 9). Fyra flerfaldiga graviditeter förekom: en trillinggraviditet och tre tvillingar. Åtta graviditeter resulterade i ett missfall i första trimestern och en annan i en interstitiell graviditet som krävde ett laparotomiskt avlägsnande av den korniga gestationssäcken. Av de återstående 57 graviditeterna var 51 (91 %) händelselösa. I två fall utfördes en cerclage vid 16 veckor. Graviditetsinducerad hypertoni utvecklades i två fall. Två graviditeter slutade med för tidig förlossning (vid 26 och 36 veckor). Ett elektivt kejsarsnitt genomfördes i 45 fall (45/56, 80 %). Indikationerna var: tidigare kejsarsnitt (n = 8), sätesbjudning i primipara (n = 2), fosterdysfori (n = 1), graviditetsinducerad hypertoni (n = 2), flerfaldig graviditet (n = 4), för tidig membranruptur (n = 4). I de återstående 24 fallen beslutades om kejsarsnitt på grund av tidigare myomektomi och/eller infertilitet.

Den genomsnittliga födelsevikten var 3192 g (640-4595). I tre fall var fostret makrosomiskt (>4500 g). Inget av de nyfödda barnen var litet i förhållande till gestationsåldern. Endast en vidhäftning hittades vid platsen för myomektomi hos de 37 patienter som genomgick ett första kejsarsnitt.

Diskussion

Myomektomi är ett utmanande ingrepp eftersom det innebär en rekonstruktion av ett organ som kan genomgå anmärkningsvärda strukturella förändringar, vilket det gör under graviditeten. Litteraturen dokumenterar normal reproduktionsförmåga hos livmodern efter laparotomisk myomektomi (Davids, 1952; Loeffler och Noble, 1970; Sudik et al., 1996; Li et al., 1999). Uterusruptur efter laparotomi är en sällsynt händelse och rapporteras i allmänhet endast i enstaka fallrapporter eller i små serier (Garnet, 1964; Palerme och Friedman, 1966; Golan et al., 1990).

Såvitt vi vet är detta en av de största serierna av graviditeter som följts upp efter laparoskopisk myomektomi.

Det fanns inga förekomster av uterusruptur under graviditeten hos våra patienter. Detta kan inte tillskrivas den höga förekomsten (80 %) av kejsarsnitt, eftersom alla fall av uterusruptur som beskrivits hos gravida patienter efter laparoskopisk myomektomi (Harris, 1992; Dubuisson et al., 1995; Mecke et al., 1995; Friedman et al, 1996; Arcangeli och Pasquarette, 1997; Pelosi III och Pelosi, 1997) inträffade tidigt i den tredje trimestern (28-36 veckors gestationsålder), medan alla patienter i vår serie förlossades efter 36 veckor.

En möjlig orsak till uterusruptur efter laparoskopisk myomektomi är den utbredda användningen av elektrokirurgi, som kan leda till dålig vaskularisering och vävnadsnekros med negativ effekt på ärrstyrkan (Elkins et al, 1987; Nezhat et al., 1996). Elektrokirurgi användes för att avlägsna myomet och uppnå hemostas i fem av de sex rapporterade livmoderrupturerna. I ett fall bröt livmodern vid 26 veckor efter laparoskopisk myolys av ett 3 cm intramuralt myom (Arcangeli och Pasquarette, 1997). Myolys är en endoskopisk teknik där tumören koaguleras med hjälp av bipolära sonder som förs in i myomet. I det rapporterade fallet gjordes ingen suturering av livmodersåret. Den stora defekt i livmodern som upptäcktes vid laparotomi kan ha varit relaterad till den breda termiska skadan som är typisk för tekniken utöver avsaknaden av livmoderförslutning. Som tidigare beskrivits (Seinera et al., 1997) använder vi aldrig radiofrekvenser för att uppnå hemostas under eller efter klyvningen av myomet. Hemostas uppnås endast genom den inledande injektionen av en vasokonstriktor och suturering.

Det har spekulerats i att hematombildning och/eller sutureringstekniken skulle kunna påverka förekomsten av komplikationen (Nezhat et al., 1996). Ingen indikation ges dock om dessa frågor i de beskrivna fallen av uterusruptur.

Ett hematom kan göra livmoderväggen bräcklig genom fibrös läkning (Dubuisson et al., 1995). Vi fann inget hematom i en serie på 30 fall som följdes postoperativt med ultraljud, vilket tidigare rapporterats (Seinera et al., 1999).

När det gäller suturering är problemet en korrekt återanpassning av snittkanterna. Denna försiktighet är nödvändig för att minska sannolikheten för läkning genom sekundär reparation. Vissa författare (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) har hävdat att myometrialsår läker genom regenerering av muskelfibrerna, medan ärr uppträder endast i fall av läkning genom sekundär reparation. Med tanke på att glatt muskulatur regenererar mycket dåligt är det möjligt att bindväven i första hand är ansvarig för att ersätta och länka samman de skadade muskelfibrerna (Wojdecki och Grynsztajn, 1970). Vår sutur är sero-serosal och som ett resultat av detta är kanterna på livmodersåret alltid inverterade. I en djurmodell utvärderades olika tekniker för stängning av livmodern med avseende på det histologiska läkningssvaret (Dunnihoo et al., 1989). Det är intressant att notera skillnaderna mellan inverterade och everterade suturtekniker. I den sistnämnda gruppen fanns endometriekörtlar ytligt i 28,6 % av snitten, medan inget av de snitt som stängdes med inverterad sutur visade förekomst av endometriekörtlar. Endometriekörtlar i livmoderns ärr kan göra väggen bräcklig vid efterföljande graviditet. Även om försiktighet bör iakttas när man extrapolerar sådana resultat till människor, skulle detta faktum antyda nödvändigheten av att suturera livmodersåret genom att invertera myometriums kanter.

Andra orsaker till det händelselösa förloppet hos våra patienter kan bero på att livmoderhålan sällan öppnades under myomektomi (4/65, 6 %) och på att det fanns en genomsnittlig fördröjning på 9 månader mellan operation och graviditet. Ett kort tidsintervall skulle kunna vara en riskfaktor för ofullständig läkning av livmoderärret, men det finns inga uppgifter som stöder denna hypotes.

Förvisso kan våra resultat vara ett slumpmässigt resultat. Vi vet att det finns en låg risk för uterusruptur vid förlossning efter ett tidigare kejsarsnitt (0,3-2,2 %) (Phelan et al., 1987; Farmer et al., 1991; Flamm et al., 1994; McMahon et al., 1996). Om incidensen av uterusruptur under graviditet efter laparoskopisk myomektomi visar sig vara av samma storleksordning eller till och med något högre, kan orsaken till att vi inte fann något fall av ruptur förklaras av den lilla storleken på vårt urval. Dessutom kan våra kriterier för patienturval ha bidragit till frånvaron av ruptur genom att utesluta de patienter med stora och många myomata, där livmodern har ett bredare myometrisår.

Majoriteten av kvinnorna i vår serie hade ett kejsarsnitt (80 %). Denna siffra kan påverkas av den höga förekomsten av graviditeter efter ett IVF-förfarande (37 %). Tidigare myomektomi och/eller infertilitet var indikationer för nästan hälften av de elektiva kejsarsnitt som utfördes (24/45). Detta är inte absoluta indikationer för den abdominella vägen. Oro hos både patienterna och deras gynekologer kan dock spela en mer avgörande roll än faktiska patologiska indikationer.

Slutsatsen är att även om våra uppgifter verkar lugnande behövs ytterligare studier för att ge tillförlitlig information om riskfaktorer och förekomst av livmoderruptur, vilket kommer att bidra till att ge kirurgisk rådgivning till kvinnor som planerar framtida graviditeter. Vi föreslår också att det bör finnas en mycket noggrann beskrivning av den laparoskopiska tekniken när uppföljningsrapporterna publiceras.