Användning av levofloxacin bör undvikas hos patienter som tidigare haft allvarliga biverkningar vid användning av kinolon- eller fluorokinolonhaltiga produkter (se avsnitt 4.8). Behandling av dessa patienter med levofloxacin ska endast inledas i avsaknad av alternativa behandlingsalternativ och efter noggrann bedömning av nytta/risk (se även avsnitt 4.3).
Methicillinresistenta S. aureus har med stor sannolikhet en co-resistens mot fluorokinoloner, inklusive levofloxacin. Därför rekommenderas inte levofloxacin för behandling av kända eller misstänkta MRSA-infektioner såvida inte laboratorieresultaten har bekräftat att organismen är mottaglig för levofloxacin (och allmänt rekommenderade antibakteriella medel för behandling av MRSA-infektioner anses olämpliga).
Resistensen mot fluorokinoloner hos E. coli – den vanligaste patogenen vid urinvägsinfektioner – varierar inom Europeiska unionen. Förskrivare rekommenderas att ta hänsyn till den lokala förekomsten av resistens hos E. coli mot fluorokinoloner.
Inhalation Mjältbrand: Användning hos människor baseras på in vitro data om Bacillus anthracis känslighet och på djurförsöksdata tillsammans med begränsade data om människor. Behandlande läkare bör hänvisa till nationella och/eller internationella konsensusdokument avseende behandling av mjältbrand.
Aortaaneurysm och dissektion samt hjärtklaffregurgitation/inkompetens
Epidemiologiska studier rapporterar en ökad risk för aortaaneurysm och dissektion, särskilt hos äldre patienter, och för aortaklaff- och mitralisklaffregurgitation efter intag av fluorokinoloner. Fall av aortaaneurysm och dissektion, ibland komplicerade med ruptur (inklusive dödliga fall), och av regurgitation/inkompetens hos någon av hjärtklaffarna har rapporterats hos patienter som får fluorokinoloner (se avsnitt 4.8).
Fluorokinoloner ska därför endast användas efter noggrann bedömning av nytta-risk och efter övervägande av andra terapeutiska alternativ hos patienter med positiv familjehistoria av aneurysmasjukdom eller medfödd hjärtklaffsjukdom, eller hos patienter som diagnostiserats med redan existerande aortaaneurysm och/eller dissektion eller hjärtklaffsjukdom, eller vid förekomst av andra riskfaktorer eller tillstånd som predisponerar
– för både aortaaneurysm och dissektion och hjärtklaffregurgitation/inkompetens (t.ex.t.ex. bindvävssjukdomar som Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom, Turners syndrom, Behcets sjukdom, högt blodtryck, reumatoid artrit) eller dessutom
– för aortaaneurysm och dissektion (t.ex. kärlsjukdomar som Takayasu-arterit eller jättecellsarterit, eller känd ateroskleros, eller Sjögrens syndrom) eller dessutom
– för hjärtklaffsregurgitation/inkompetens (t.ex. infektiös endokardit).
Risken för aortaaneurysm och -dissektion och deras ruptur kan också vara ökad hos patienter som behandlas samtidigt med systemiska kortikosteroider.
Vid plötslig buk-, bröst- eller ryggsmärta ska patienterna uppmanas att omedelbart konsultera en läkare på en akutmottagning.
Patienterna ska rådas att omedelbart söka läkarvård vid akut dyspné, nytillkommen hjärtklappning eller utveckling av ödem i buken eller nedre extremiteterna.
Infusionstid
Den rekommenderade infusionstiden på minst 30 minuter för 250 mg eller 60 minuter för 500 mg Levofloxacin Ibigen lösning för infusion ska iakttas. Det är känt, för ofloxacin, att det under infusionen kan utvecklas takykardi och en tillfällig sänkning av blodtrycket. I sällsynta fall kan som en följd av en djup blodtrycksfall cirkulationskollaps inträffa. Om en påtaglig blodtrycksfall inträffar under infusion av levofloxacin (isomer av ofloxacin) måste infusionen omedelbart avbrytas.
Tendinit och tendonruptur
Tendinit och tendonruptur (särskilt men inte begränsat till akillessenan), ibland bilateralt, kan uppträda så tidigt som inom 48 timmar efter påbörjad behandling med kinoloner och fluorokinoloner och har rapporterats uppträda även upp till flera månader efter avslutad behandling. Risken för tendinit och tendonruptur är ökad hos äldre patienter, patienter med nedsatt njurfunktion, patienter med transplantationer av fasta organ, patienter som får dagliga doser på 1000 mg levofloxacin och de som behandlas samtidigt med kortikosteroider. Därför bör samtidig användning av kortikosteroider undvikas.
Vid första tecken på tendinit (t.ex. smärtsam svullnad, inflammation) ska behandlingen med levofloxacin avbrytas och alternativ behandling ska övervägas. Den eller de drabbade extremiteterna ska behandlas på lämpligt sätt (t.ex. immobilisering). Kortikosteroider ska inte användas om tecken på tendinopati förekommer (se avsnitt 4.3 och 4.8).
Clostridium difficile-associerad sjukdom
Diarré, särskilt om den är svår, ihållande och/eller blodig, under eller efter behandling med levofloxacin, (inklusive flera veckor efter behandlingen) kan vara symtom på Clostridium difficile-associerad sjukdom (CDAD). CDAD kan variera i svårighetsgrad från mild till livshotande, varav den allvarligaste formen är pseudomembranös kolit (se avsnitt 4.8). Det är därför viktigt att överväga denna diagnos hos patienter som utvecklar allvarlig diarré under eller efter behandling med levofloxacin Om CDAD misstänks eller bekräftas ska levofloxacin omedelbart stoppas och lämplig behandling påbörjas utan dröjsmål. Antiperistaltiska läkemedel är kontraindicerade i denna kliniska situation.
Patienter som är predisponerade för kramper
Quinoloner kan sänka kramptröskeln och kan utlösa kramper. Levofloxacin är kontraindicerat hos patienter med epilepsi i anamnesen (se avsnitt 4.3) och ska, liksom andra kinoloner, användas med yttersta försiktighet hos patienter som är predisponerade för kramper eller samtidig behandling med aktiva substanser som sänker den cerebrala kramptröskeln, t.ex. teofyllin (se avsnitt 4.5). Vid krampanfall (se avsnitt 4.8) ska behandlingen med levofloxacin avbrytas.
Patienter med G-6-fosfatdehydrogenasbrist
Patienter med latenta eller faktiska defekter i glukos-6-fosfatdehydrogenasaktivitet kan vara benägna att drabbas av hemolytiska reaktioner, när de behandlas med kinolonantibakteriella medel Därför, om levofloxacin måste användas till dessa patienter, ska eventuell förekomst av hemolys övervakas.
Patienter med nedsatt njurfunktion
Då levofloxacin huvudsakligen utsöndras via njurarna bör dosen av Levofloxacin Ibigen justeras hos patienter med nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.2).
Överkänslighetsreaktioner
Levofloxacin kan orsaka allvarliga, potentiellt dödliga överkänslighetsreaktioner (t.ex. angioödem upp till anafylaktisk chock), ibland efter den första dosen (se avsnitt 4.8). Patienterna ska omedelbart avbryta behandlingen och kontakta sin läkare eller en akutläkare, som kommer att initiera lämpliga nödåtgärder.
Svåra kutana biverkningar
Svåra kutana biverkningar (SCAR) inklusive toxisk epidermal nekrolys (TEN: även känd som Lyells syndrom), Stevens Johnsons syndrom (SJS) och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), som kan vara livshotande eller dödliga, har rapporterats med levofloxacin (se avsnitt 4.8). Vid förskrivningstillfället ska patienterna informeras om tecken och symtom på allvarliga hudreaktioner och övervakas noga. Om tecken och symtom som tyder på dessa reaktioner uppträder ska levofloxacin omedelbart avbrytas och en alternativ behandling bör övervägas. Om patienten har utvecklat en allvarlig reaktion som SJS, TEN eller DRESS vid användning av levofloxacin får behandlingen med levofloxacin inte återupptas hos denna patient vid något tillfälle.
Dysglykemi
Som med alla kinoloner har störningar i blodglukos, inklusive både hypoglykemi och hyperglykemi, rapporterats (se avsnitt 4.8), vanligen hos diabetespatienter som får samtidig behandling med ett oralt hypoglykemiskt medel (t.ex. glibenklamid) eller med insulin. Fall av hypoglykemiskt koma har rapporterats. Hos diabetespatienter rekommenderas noggrann övervakning av blodglukos.
Förebyggande av fotosensibilisering
Fotosensibilisering har rapporterats med levofloxacin (se avsnitt 4.8). Det rekommenderas att patienter inte i onödan utsätter sig för starkt solljus eller konstgjorda UV-strålar (t.ex. solstrålarlampa, solarium), under behandlingen och under 48 timmar efter avslutad behandling för att förhindra fotosensibilisering.
Patienter som behandlas med vitamin K-antagonister
På grund av möjlig ökning av koagulationstester (PT/INR) och/eller blödning hos patienter som behandlas med levofloxacin i kombination med en vitamin K-antagonist (t.ex. warfarin) ska koagulationstesterna övervakas när dessa läkemedel ges samtidigt (se avsnitt 4.5).
Psykotiska reaktioner
Psykotiska reaktioner har rapporterats hos patienter som får kinoloner, inklusive levofloxacin. I mycket sällsynta fall har dessa utvecklats till självmordstankar och självfarligt beteende – ibland efter endast en enda dos levofloxacin (se avsnitt 4.8). Om patienten utvecklar dessa reaktioner ska levofloxacin sättas ut och lämpliga åtgärder sättas in. Försiktighet rekommenderas om levofloxacin ska användas hos psykotiska patienter eller hos patienter med anamnes på psykiatrisk sjukdom.
QT-intervallförlängning
Försiktighet bör iakttas vid användning av fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, hos patienter med kända riskfaktorer för förlängning av QT-intervallet som t.ex:
– medfött långt QT-syndrom
– samtidig användning av läkemedel som är kända för att förlänga QT-intervallet (t.ex. antiarytmika av klass IA och III, tricykliska antidepressiva, makrolider, antipsykotika)
– okorrigerad elektrolytobalans (t.ex.t.ex. hypokalemi, hypomagnesemi)
– hjärtsjukdom (t.ex. hjärtsvikt, hjärtinfarkt, bradykardi)
Äldre patienter och kvinnor kan vara mer känsliga för QTc-förlängande läkemedel. Därför bör försiktighet iakttas vid användning av fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, i dessa populationer.
(Se avsnitt 4.2 Äldre, 4.5, 4.8, 4.9).
Perifer neuropati
Fall av sensorisk eller sensomotorisk polyneuropati som resulterar i parestesi, hypoestesi, dysestesi eller svaghet har rapporterats hos patienter som får kinoloner och fluorokinoloner. Patienter under behandling med levofloxacin ska uppmanas att informera sin läkare före fortsatt behandling om symtom på neuropati såsom smärta, sveda, stickningar, domningar, domningar eller svaghet utvecklas för att förhindra utvecklingen av ett potentiellt irreversibelt tillstånd. (se avsnitt 4.8).
Hepatobiliära störningar
Fall av levernekros upp till dödlig leversvikt har rapporterats med levofloxacin, främst hos patienter med allvarliga underliggande sjukdomar, t.ex. sepsis (se avsnitt 4.8). Patienterna ska uppmanas att avbryta behandlingen och kontakta sin läkare om tecken och symtom på leversjukdom utvecklas såsom anorexi, gulsot, mörk urin, pruritus eller öm buk.
Exacerbation av myasthenia gravis
Fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, har neuromuskulär blockerande aktivitet och kan förvärra muskelsvaghet hos patienter med myasthenia gravis. Efter marknadsföringen har allvarliga biverkningar, inklusive dödsfall och krav på andningsstöd, förknippats med fluorokinolonanvändning hos patienter med myasthenia gravis. Levofloxacin rekommenderas inte till patienter med en känd historia av myasthenia gravis.
Synstörningar
Om synen blir försämrad eller om någon effekt på ögonen upplevs ska en ögonspecialist omedelbart konsulteras (se avsnitt 4.7 och 4.8).
Superinfektion
Användning av levofloxacin, särskilt om den är långvarig, kan resultera i överväxt av icke mottagliga organismer. Om superinfektion uppstår under behandlingen ska lämpliga åtgärder vidtas.
Interferens med laboratorietest
För patienter som behandlas med levofloxacin kan bestämning av opiater i urin ge falskt positiva resultat. Det kan vara nödvändigt att bekräfta positiva opiatundersökningar med en mer specifik metod.
Levofloxacin kan hämma tillväxten av Mycobacterium tuberculosis och kan därför ge falskt negativa resultat vid bakteriologisk diagnos av tuberkulos.
Långvariga, invalidiserande och potentiellt irreversibla allvarliga läkemedelsbiverkningar
Väldigt sällsynta fall av långvariga (fortsätter månader eller år), invalidiserande och potentiellt irreversibla allvarliga läkemedelsbiverkningar som påverkar olika, ibland flera, kroppssystem (muskuloskeletala, nervösa, psykiatriska och sinnesorganen) har rapporterats hos patienter som får kinoloner och fluorokinoloner oberoende av deras ålder och redan existerande riskfaktorer. Levofloxacin ska avbrytas omedelbart vid de första tecknen eller symtomen på någon allvarlig biverkning och patienterna ska uppmanas att kontakta sin förskrivare för råd.
Viktig information om hjälpämnen
Detta läkemedel innehåller 177 mg natrium per 50 ml och 354 mg per 100 ml, vilket motsvarar 8,85 % respektive 17,7 % av WHO:s rekommenderade maximala dagliga intag på 2 g natrium för en vuxen.