Access till pulpakammare har alltid varit ett kvalitativt förfarande. Man antog att eftersom pulpakammarens höjd och den totala tandstorleken var så varierande, var ingenting som rörde pulpakammarens morfologi konsekvent. En genomgång av den dentala litteraturen om pulpahusets morfologi avslöjade mycket lite information. Endast två studier mätte avståndet från massakammarens botten till furcationen. Båda studierna fann att avståndet oftast var cirka 3 mm i både maxillära och mandibulära molarer.1,2

Figur 1. Standardiserad längd på 6,5 mm för alla runda burs nr 4.

När jag började praktisera endodonti, blev det snabbt uppenbart att det var alldeles för lätt att perforera in i furkationen när man använde ett kvalitativt tillvägagångssätt för att få tillträde. När jag letade efter ett standardiserat tillvägagångssätt insåg jag att skaftlängden på en rund borr nr 4 var lösningen. Under de kommande 25 åren skulle avståndet “L” på 6,50 mm nästan alltid placera mig vid taket av en molars pulpa kammare (figur 1).

Figur 2. Uppställning av molarerna. Rötterna varierar i längd, men kronorna är ungefär lika höga från cusper till CEJ.

För några år sedan när vi tittade på kindtänder blev vi chockade över att se att även om rotstorleken varierade avsevärt från tand till tand var kronorna på samma tänder mycket nära nog lika stora (figur 2). Detta ledde oss till hypotesen att massakammarens anatomi kanske också var konsekvent för kindtänder.

Figur 3. Viktiga morfologiska mått för kindtänder och deras anatomiska placering i tanden.

Vi identifierade och mätte sedan flera viktiga anatomiska landmärken som rör pulpakammaren för maxillära och mandibulära kindtänder. Dessa morfologiska mätningar kan ses i figur 3. Hundra maxillarmolarer och 100 mandibularmolarer mättes; resultaten visas i tabellen.

Flera viktiga morfologiska mätningar av pulpa kammaren noterades.

Figur 4a. Mått “A” från pulpagolvet till furcation var cirka 3,0 mm på alla molarer.	Figur 4b. Pulpahusets tak fanns vid CEJ i 98 % av fallen.

Avståndet från pulpahusets golv till furkationen var i genomsnitt 3,0 mm för både mandibular- och maxillarmolarer. Detta stämde överens med de 2 andra tidigare publicerade studierna.1,2 Därför har vi mindre än 3 mm kliniskt innan irreversibla skador uppstår. När det gäller taket i pulpakammaren upptäcktes två viktiga fakta. Taket ligger i nivå med CEJ i 98 % av fallen (figur 4a och 4b). Höjden på en pulpakammare är mellan 1,5 och 2,0 mm (figur 5a). Detta mått på 1,5 mm till 2,0 mm är det mest varierande på grund av förkalkningar på grund av åldrande, karies och restaureringar.

Figur 5a. För molarer var pulpakammarens höjd mellan 1,5 och 2,0 mm.	Figur 5b. Avståndet från spetsen av en käpp till pulpakammarens tak var konsekvent nära 6,5 mm.

Sist och mest överraskande fann vi att avståndet från varje spets av en käpp till taket på en kindtand var mycket konsekvent på cirka 6,3 mm (figur 5b). Detta korrelerar mycket väl med den empiriska mätningen av 6,5 mm från 25 år sedan. Mätningarna från denna publicerade studie pekade på en mer kliniskt säker och effektiv åtkomstteknik.3

Figur 6. Viktiga morfologiska mått för furcade bikuspider.

Då molarer inte var de enda tänderna med furcationer började vi mäta de morfologiska landmärkena för bikuspida tänder. Figur 6 visar placeringen av mätningarna för bikuspider med furcationer.

Vi har nyligen fått vår andra morfologiska forskningsartikel publicerad i 2005 Journal of Dental Research abstracts. Vi var lite finare i den här studien och använde Trophy RVG digitala bildsystem för att röntga bikuspiderna. När de digitala röntgenbilderna hade bearbetats mätte vi dem med hjälp av mätläget Digipan i Trophy-systemet. Medelvärdet för avståndet mellan pulpagolv och furcation var 1,85 mm. Den genomsnittliga höjden på en pulpakammare var 2,76 mm. När vi jämförde dessa mätningar med molarer fann vi följande: Det enda måttet som statistiskt sett var detsamma i alla tre grupperna (mandibulära molarer, maxillära molarer och bikuspider) var måttet “B” – kammartak till furkation. Vi fann dock att den minsta procentuella variationen för bikuspider och den näst minsta för kindtänder fanns i mått “D”. Detta är det kritiska måttet från spetsen av en käpp till taket i pulpakammaren. Detta mått hos bikuspider var 6,94 mm.4 Mått “D” för både mandibular- och maxillarmolarer var statistiskt sett detsamma, men det skiljde sig från furkationerade bikuspider. Även om detta tal statistiskt sett skiljer sig från genomsnittet på 6,3 mm för kindtänder är det ändå mycket nära på klinisk basis. I faktiska siffror är skillnaden mellan kindtänder och bikuspider ungefär 0,60 mm.

Figur 7a. Man kan känna droppet när kulans diameter är mindre än höjden på massakammaren.	Figur 7b. Man kan inte känna droppet när kulans diameter är lika stor eller större än höjden på massakammaren, som i förkalkade kamrar.

När alla dessa mätningar tas samman ger de oss för första gången ett kvantitativt tillvägagångssätt för en klinisk åtkomstteknik till skillnad från vårt vanliga kvalitativa tillvägagångssätt. Kvalitativt förlitar vi oss på känslan av “droppen” när borren går genom taket på pulpakammaren och in i själva kammaren. Vi går från att skära dentin till att skära mjukvävnad. Vi kan känna detta eftersom diametern på en rund borr nr 4 är 1,35 mm och höjden på den genomsnittliga pulpakammaren är ungefär 2 mm. Vi kan inte känna detta i förkalkade kammare när diametern på den runda borren nr 4 är större än höjden på själva pulpakammaren (figurerna 7a och 7b). Med endast cirka 2 mm till 3 mm från botten av pulpakammaren till furkationen finns det lite utrymme för fel.

Figur 8a. Ett stopp vid 7,0 mm placerar borren i mitten av massakammaren i kamrar av genomsnittlig storlek.	Figur 8b. Ett stopp vid 7,0 mm placerar borren där kammarens mitt brukade vara i förkalkade fall. Detta gör det lättare att orientera och lokalisera kanalerna.

Vi kan nu förvandla denna en gång kvalitativa teknik till en förutsägbar, kvantitativ teknik genom att standardisera borrlängden så att den matchar den konsekventa takhöjden mellan kusp och pulpakammare. Vi uppnår detta mål när vi sätter ett fast, icke flyttbart stopp på 7 mm från fräsens skärspets. När vi får tillträde med en 7 mm borr med fast stopp placerar vi oss i pulpakammaren i både molarer och bikuspider (figur 8a). Detta görs konsekvent utan risk för perforering i furkationen. I tänder med förkalkade kammare placerar 7,0 mm djup oss i mitten av kammaren innan förkalkningen uppstod. Detta ger en mycket exakt utgångspunkt för att börja leta efter kanaler (figur 8b). Kliniskt sett förkortas den tid det tar att hitta kanalerna.

Figur 9. Utjämning och formning av åtkomstkaviteten med en icke ändskärande extra grov, extralång, tunnformad diamantfräs. När väggarna är släta är det lättare att hitta kanalerna.

När det korrekta djupet har uppnåtts på ett förutsägbart sätt använder vi en icke ändskärande grov diamant för att släta ut och forma de axiella väggarna i åtkomstpreparationen (figur 9).

Fördelarna, även för en person som har praktiserat endodonti i många år, är tvåfaldiga: (1) hastigheten på operationen ökar och (2) tillförlitlighet och förutsägbarhet blir standard. Att hitta kanaler blir mer rutinmässigt och enkelt.

Så nästa gång du läser någon vetenskaplig endodontisk forskning kanske du vill fråga dig själv: “Hur kan jag använda den här informationen för att förbättra min kliniska teknik?”

Tabell. Medelmått för de viktigaste morfologiska landmärkena.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Tandtjocklek vid furkationsingången på nedre kindtänder. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Morfologiska mätningar av anatomiska landmärken i massakammare i människans maxillära och mandibulära molarer. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morfologiska mätningar av massakammare i människans övre käglars furcated bikuspider. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Tillgänglig online på: www.dentalresearch.org.

Dr Deutsch samarbetar med en endodontisk praktik i New York City. Han har 18 patent för att ha varit med och uppfunnit revolutionerande endodontiska produkter för Essential Dental Systems, ett företag som han var med och grundade. Han är en av de ledande auktoriteterna inom endodonti, har föreläst på mer än 150 platser över hela världen och är medförfattare till mer än 200 dentalartiklar. Han kan nås genom att kontakta EDS på (800) 223-5394 eller Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste ha JavaScript aktiverat för att se den. eller genom att besöka essentialseminars.org.