av Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]

Edward Stevens, 37 år gammal, har anlänt till ditt kontor efter att ha varit utomlands i flera år när han var i

Figur 1: Morsicatio buccarum.Med tillstånd av Dr. Ron Brown, Howard University

militärtjänst. Han är mest bekymrad över de grova “sandpappersliknande” områdena på insidan av kinden och även på hans nedre innerläpp. Han säger att de inte verkar läka och att de har varit så här under en tid. Ibland är han känslig för kryddig mat och märker att matens temperatur orsakar måttligt obehag.

När du går igenom hälsohistorien tar Edward flera mediciner. Under de senaste åren har han ordinerats omeprazol (20 mg) för GERD, och han tar också medicin mot säsongsallergier. Han är icke-rökare och dricker ibland alkoholhaltiga drycker.

Edward har inga andra viktiga hälsohistoriska fynd. Han tränar men rapporterar att han äter mycket bearbetad mat och även snabbmat på grund av sitt schema. Edward är orolig för att de vita, upphöjda fläckarna på insidan av kinden är maligna.

När du avslutat din extraorala undersökning börjar du inspektera läppvävnaden och munslemhinnan. Vävnaderna i de buckala slemhinneområdena ser förtjockade, keratiniserade och något strimmiga ut (se figur 1). Edward har extrema vävnadsskador längs ocklusalplanet och även i läppområdet intill vävnaderna för den våta linjen. Du också

Figur 2: Morsicatio labiorum. Med tillstånd av Dr. Stephen Porter, Eastman Dental Institute, London, UK

Märk ett visst tandslitage som kan bero på bruxism.

Diagnos:

Morsicatio buccarum och morsicatio labiorum.

Morsus betyder bett på latin. Morsicatio buccarum är att bita eller tugga på buccalslemhinnan, morsicatio labiorum är att tugga på läppområdet (se figur 2) och morsicatio linguarum är att tugga på tungans kanter (se figur 3). Vanan kan vara tuggning, bettning eller kroniskt tryck på vävnaderna. Tjockare områden av keratos kan observeras som noteras i figur 3 när patienten kontinuerligt orsakar ett angrepp på de orala vävnaderna.

Etiologi: Kroniskt trauma mot vävnaden gör att en försvarsmekanism uppstår i kroppen. Vävnaden reagerar på friktion genom att producera keratin och blir förtjockad i det som kallas hyperkeratos. Beroende på graden av trauma kan vävnaden också bli ulcerös och eroderad i områden. Vävnad i kroppens våta områden blir vitare i färgen, precis som huden gör när den ligger i vatten för länge.

Epidemiologi: Spår av trauma kan förekomma vid utvalda tidpunkter och i varierande grad beroende på livsstilsfaktorer och stressnivåer hos patienten. Tandläkaren kan märka hyperkeratos vid vissa undersökningar och kanske inte observera egenskaperna vid andra tillfällen. Vissa patienter kan vara kroniskt kind

Figur 3: Morsicatio linguarum. Med tillstånd av Sandra D’Amato-Palumbo, RDH, MPS, University of New Haven

kakor med observerade områden närvarande hela tiden under många år.

Periorala och intraorala egenskaper: Hyperkeratosen återfinns vanligen i ocklusalplanets linje på den vävnad som kommer i kontakt med tänderna. De mucobuccala vecken påverkas vanligen inte av traumat eftersom de inte berörs av tänderna och inte ligger i ocklusionslinjen. De inre läppområdena kan också vara en källa till irritation (morsicatio labiorum) och traumatiseras av framtänderna.

Skiljande kännetecken: Lokaliseringen och det kliniska utseendet är vanligtvis diagnostiska i nästan alla fall. Ofta är patienten medveten om den vanemässiga tuggningen. Beroende på livsstilsfaktorer och stressrelaterade reaktioner hos individen varierar vävnadens utseende.

Signifikanta mikroskopiska kännetecken: Hyperkeratos förekommer. Biopsi är inte nödvändig om inte områdena ser annorlunda ut eller blir mer intensiva eller faller utanför vad som anses vara ett normalt intervall. En incisionsbiopsi kan behövas för att differentiera lesioner som verkar utanför normalområdet. Provet kommer att påvisa hyperkeratos med ytlig bakteriekolonisering.

Dentala implikationer: Varje kronisk typ av irritation är inte ett hälsosamt tillstånd och kan tyda på underliggande problem som stress eller ångeststörningar. Fastställandet av källan till problemet kan hjälpa patienten med sin långsiktiga hälsa i allmänhet.

Differentialdiagnos: Linea alba kan ibland vara mycket tydlig och ge en tung ocklusal linje. White sponge nevus är också ett övervägande i extrema fall. På grund av nötning och sårbildning i vissa fall av kronisk kindtuggning är avvikelse från det vanliga mönstret alltid ett bekymmer, särskilt om patienten använder tobak och alkohol.

När man bedömer morsicatio linguarum kan man också ta hänsyn till sambandet med hiv-infektion och hårig leukoplaki. I vissa fall kan biopsi och ytterligare tester vara motiverade.

Behandling och prognos: De kliniska förslagen i anslutning till denna artikel kan bidra till att lindra problemet och fungera som praktiska förslag för behandling av morsicatio buccarum eller andra friktionsområden med problem. Som med alla extraorala och intraorala lesioner är utvärdering och övervakning avgörande. I vissa fall kan kronisk irritation med tiden utvecklas till dysplasi eller rent karcinom. Återigen bör kronisk irritation och inflammation i kroppen tas på allvar och en medveten insats göras för att hjälpa patienten att upphöra med ohälsosamma vanor.

Som alltid, fortsätt att ställa bra frågor och lyssna alltid på dina patienter.

Damm DD, Fantasia JE. Bilaterala vita lesioner i munslemhinnan. Morsicatio buccarum. Gen Dent. 2006; Nov-Dec, 54(6): 442-444.

Delong L, Burkhart N W. General and Oral Pathology for The Dental Hygienist, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2008.

Neville B, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral och maxillofacial patologi. W.B. Saunders, Philadelphia. 1995.

Regezi J, Sciubba J, Jordan R. Oral patologi – kliniskt patologiska korrelationer. 4th ed. St. Louis: W.B. Saunders, 2003.

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, är adjungerad lektor vid avdelningen för parodontologi, Baylor College of Dentistry och Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr Burkhart är grundare och medarrangör av International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) och medförfattare till General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Hon har vunnit ett Crest/ADHA-pris 2006. Hennes webbplats för seminarier är www.nancywburkhart.com.

Kliniska förslag för morsicatio buccarum, morsicatio linguarum eller morsicatio buccarum, labiorum och linguarum

• Först visar du patienten det område som oroar dig. Bestäm om patienten är medveten om morsicatio buccarum, morsicatio labiorum eller morsicatio linguarum. Ge patienten en handspegel och använd tandläkarbelysningen för att observera området tillsammans.
• Försök att fastställa om patienten tuggar på området på natten, på dagen eller vid andra specifika tidpunkter. Professionellt tillverkade nattskydd kan vara till nytta för patienter som utför vanan på natten. Ofta kan patienten också uppvisa bevis på bruxism som noteras av förändringar i tandytan. Vissa sköldar kan tillverkas och bäras dagligen.
• Om patienten är ny, fastställ hur länge sedan han eller hon hade lagt märke till vanan. Om vävnaden observeras hos en patient som är registrerad, gå igenom anamnesen för att avgöra om någon notering finns listad vid tidigare besök. Hur länge har det dokumenterats? Kroniska vanor kan ta lång tid att bryta.
• Om det konstateras att det är ett situationellt stressproblem, föreslå stressreducerande tekniker som kan hjälpa patienten att sänka stressiga situationer. Att bilda nya copingstrategier är dessutom avgörande för att ändra en kronisk, negativ vana och modifiera vårt sätt att reagera på stressorer. Några användbara tekniker kan vara motion, bön, meditation eller andra tekniker som biofeedback. Biofeedback lär en person att använda sin andning och sitt fokus för att minska stress. Personligen gillar jag den handhållna apparaten i fickformat som kallas EM-WAVE och som kan bäras av personen och alltid är tillgänglig. Apparaten och andra avslappningsprodukter finns på: www.stens-biofeedback.com/epistore/search.
• De flesta människor med stressrelaterade tillstånd är inte medvetna om att de är stressade och kommer att säga att de inte är mer stressade än någon annan. Vi hanterar alla stress på olika sätt och vissa tekniker är bättre än andra. I slutändan beror framgången på individen. Den goda nyheten är: stressreducering kan läras och coping skills kan utvecklas.
• I vissa situationer kan patienten ha tagit ångestdämpande mediciner och sedan dess avbrutit dessa mediciner, vilket har lett till dåliga hälsovanor. Att föreslå att de kontaktar sin läkare eller träffar en rådgivare kan vara lämpligt, beroende på personen och de kliniska tecknen. I dagens samhälle är många människor överväldigade av vardagsstress, och många mottagningar rapporterar en ökning av antalet personer som diagnostiseras med morsicatio buccarum, morsicatio linguarum, morsicatio labiorum och bruxism.
• Använd intraoral fotografering för att dokumentera de orala områden som är oroväckande och använd bilderna för framtida jämförelser vid underhållsbesöken.
• Om patienten använder tobak och/eller alkohol finns det ytterligare oro relaterad till framtida förändringar i vävnaden och oral cancer. Om patienten inte har genomgått en muncancerscreening bör du utföra en sådan eller föreslå en biopsi om det finns någon indikation på att det aktuella området kan vara malignt (se Dec. 2007 RDH, “Dental Exams: Are You Performing One?”). Om förändringar inträffar eller om vanan fortsätter är det alltid klokt med en noggrann utvärdering, remiss eller framtida biopsi i vissa fall.
• Tillbaka till patienten att all irritation och inflammation i kroppen är skadlig för vår hälsa. Patogener kan ta sig in i kroppen och kronisk inflammation gör att vi riskerar att drabbas av andra hälsorelaterade sjukdomstillstånd.
• Utveckla några tekniker som gör patienten medveten om vanan, bland annat:

1. Binda ett band, gummiband eller snöre runt handleden, vilket alltid är till hjälp vid beteendemodifiering och används som en påminnelse till personen om att kontrollera sitt eget beteende.
2. Placera strategiskt placerade klistermärken i hemmet och på arbetsplatsen för att påminna personen om att kontrollera sina framsteg.

Föreslå slutligen att patienten visualiserar ordet “Nej” inringat med ett X genom det. Detta steg hjälper personen att eliminera vanan genom visualisering.

Disclaimer: Författaren har ingen anknytning till Stens Corp.

Modifierat från Delong L. & Burkhart N. “General and Oral Pathology for the Dental Hygienist”. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2008.

Fler RDH-artiklar
Förra RDH-nummer