Mikrobiologi

Mycoplasma pneumoniae är en Mollicute, en klass av bakterier som saknar cellvägg. Klassen omfattar organismer som är både kommensaler och patogener för djur och växter, men människan är den enda kända värden för M. pneumoniae. Avsaknaden av cellvägg gör det möjligt att odla M. pneumoniae i laboratoriet på cellfria medier endast om de kompletteras med steroler och andra näringsämnen som tillhandahålls av jästextrakt och djurserum.

Epidemiologi

M. pneumoniae erkändes för första gången som en humanpatogen när den isolerades från vuxna med atypiskt pneumonisyndrom (9, 12). Andra orsaker till detta syndrom är respiratoriska virus, Legionella-arter, Chlamydia pneumoniae och Chlamydia psittaci. M. pneumoniae orsakar luftvägsinfektioner hos barn i alla åldrar, ungdomar och vuxna under andra till fjärde decenniet i livet. Symtom från de övre luftvägarna är den vanligaste manifestationen hos barn under 5 år (1, 15, 16). Lunginflammation orsakad av M. pneumoniae har visat sig vara ansvarig för cirka 20 % av de sjukdomar i de nedre luftvägarna som ses hos elever på högstadiet och gymnasiet och upp till 50 % hos studenter och unga vuxna (10, 14, 16, 18, 29). Prevalensen av M. pneumoniae-infektion kan variera beroende på population och de diagnostiska metoder som används. M. pneumoniae-infektion tenderar att uppvisa cykliska epidemier vart 3-5:e år; dessa utbrott är särskilt sannolika att inträffa på sommaren eller tidig höst (1, 13, 20, 26).

Kliniska manifestationer

M. pneumoniae orsakar infektioner i övre och nedre luftvägarna. Insjuknandet sker gradvis och feber och hosta är de vanligaste presentationsmanifestationerna. Hostan är vanligen icke-produktiv och kan vara långvarig och svår. Med undantag för huvudvärk är systemiska symtom som frossa, gastrointestinala manifestationer och myalgi ovanliga. Symtom och svårighetsgrad av sjukdom på grund av M. pneumoniae var likartad hos yngre och äldre patienter, och dödligheten var låg, även hos äldre (4, 28).

I riktlinjerna för CAP från Japanese Respiratory Society (JRS) ingår fem parametrar för differentiering mellan atypisk (M. pneumoniae) och bakteriell (S. pneumoniae) pneumoni. Dessa parametrar var: Dessa parametrar var: 1) ihållande hosta, 2) begränsade auskultatoriska fynd vid bröstundersökning, 3) minimal sputumproduktion, 4) ett perifert antal vita blodkroppar under 10 000/mm3. 5) Icke allvarliga samsjuklighetssjukdomar. Baserat på prospektiva data från 4532 patienter med CAP som ingick i det tyska CAP-kompetensnätverket (CAPNETZ) fann författarna att patienter med M. pneumoniae-pneumoni var betydligt yngre, hade mindre samsjuklighet, uppvisade en mindre allvarlig sjukdom, uppvisade ett lägre inflammatoriskt svar i termer av leukocytantal och CRP-värden och hade bättre resultat (43). Cao och medförfattare visade också att jämfört med bakteriell och viral pneumoni var CAP-patienter som infekterats med M. pneumoniae yngre, hade lägre PSI-poäng och mindre benägna att ha adekvat sputum för gramfärgning och odling (5).

Även om antibiotikabehandling är effektiv när det gäller att minska symtomen, kan antibiotikabehandling inte på ett tillförlitligt sätt utrota utsöndring av M. pneumoniae. När antibiotika sätts in inom de första 3-4 dagarna efter insjuknandet är antibiotika fördelaktigt hos både vuxna och barn med sjukdom i de nedre luftvägarna (17, 40, 41), även om deras inverkan på symtom från de övre luftvägarna inte har studerats väl. Avgivning av organismen från luftvägarna kan kvarstå i veckor till månader, även hos patienter med minimala eller inga symtom, och även efter lämplig antibiotikabehandling (39, 41).

Extrapulmonala manifestationer: En mängd olika hudmanifestationer har rapporterats – den vanligaste är erythema multiforme (Stevens-Johnsons syndrom). Vaskulära komplikationer inkluderar Raynauds fenomen och vaskulär ocklusion med infarkt. Kardiella avvikelser har rapporterats hos patienter som lagts in på sjukhus, där arytmier är den vanligaste manifestationen. Artrit, neurologiska manifestationer, hepatit, pankreatit och okulära sjukdomar har också rapporterats. De flesta rapporter är anekdotiska och sjukdomen tillskrivs vanligen M. pneumoniae enbart på grundval av antikroppstester. Isolering av organismen från blod, CSF, synovialvätska och hudlesioner hos vissa patienter vittnar dock om att spridning kan förekomma. Patogenesen för dessa manifestationer är okänd, men immunologiska reaktioner och kalla agglutininer har postulerats.

Laboratoriediagnos

När sputum finns tillgängligt visar Gramfärgning leukocyter, men inga dominerande bakterier. Konventionell odling med pleuropneumonia-like organism (PPLO)-buljong, som kräver mer än två veckor, har inte utförts rutinmässigt. Jämfört med serologiska tester eller molekylära tekniker kan kulturens känslighet vara 60-70 % (21, 30). Odlingsmetoder används endast för studier av resistens hos M. pneumoniae.

Serologiska metoder används numera ofta för diagnostik av M. pneumoniae-infektioner. Men en tillförlitlig diagnos av M. pneumoniae-infektioner kan fortfarande inte ställas på grundval av enstaka serum från den akuta fasen; parvisa serum som erhålls under den akuta och konvalescenta fasen för att påvisa ökningar i antikroppstitrar; en fyrfaldig ökning anses vara signifikant (3, 34). Varken odling eller serologisk testning kan ge information i rätt tid för att vägleda valet av kemoterapeutiska medel som ska användas för tidigt ingripande.

Kalla agglutininer är IgM-antikroppar som kan uppträda under den andra sjukdomsveckan. De påvisas med en titer på mer än 1:64 hos 50-75 % av patienterna med pneumoni orsakad av M pneumoniae, men testet är ospecifikt vilket gör det mer av historiskt värde än av klinisk nytta.

PCR-diagnostik är redan tillgänglig i vissa centra, kommer att bli alltmer tillgänglig och kommer sannolikt att ersätta serodiagnostik på längre sikt. PCR i realtid har både hög känslighet och hög specificitet och kan detektera patogen-DNA även när det skadas av empirisk administrering av antibiotika. Känsligheten (60-100 %) och specificiteten (96,7-100 %) för PCR i realtid är båda högre än för serologiska tester för M. pneumoniae (11, 19, 34). Nästan alla PCR-positiva fall (>90 %) bekräftades också serologiskt (31, 34). Om PCR av sputum eller prov från nedre luftvägarna är tillgänglig bör PCR vara den bästa metoden för diagnos av M. pneumoniae. I avsaknad av sputum rekommenderas ett svabbprov från halsen för PCR av M. pneumoniae.

Patogenes

M. pneumoniae sprids via respiratoriska droppar och fäster till cilierade respiratoriska epitelceller via ett fästprotein. Toxiner produceras, vilket leder till ciliostasis och slutligen desquamation av cilierade epitelceller. Makrofager och polymorfonukleära leukocyter bidrar till de inflammatoriska exudaten i de övre och, vid lunginflammation, de nedre luftvägarna.

SUSCEPTIBILITET IN VITRO OCH IN VIVO

Enstaka läkemedel

Intrinsiskt sett ger avsaknad av cellväggar hos M. pneumoniae resistens mot β-laktamer. M. pneumoniae är vanligtvis känsliga för alla makrolider, ketolider och tetracykliner (tabell 1). Makrolidresistenta M. pneumoniae-isolat som innehar en neucleolidmutation i 23S rRNA isolerades först från barnpatienter med CAP från Japan 2001 (33). Hos japanska vuxna patienter med CAP isolerades makrolidresistenta stammar för första gången 2007 (23). Uppkomsten av makrolidresistenta isolat har inte bara rapporterats i Japan utan även i andra länder, inklusive Frankrike, USA, Danmark och Kina. En anmärkningsvärt hög isoleringsfrekvens av makrolidresistenta stammar både från barnpatienter (90 %) och vuxna patienter (68,7 %) rapporterades i Kina (6, 27) (tabell 2) Tetracykliner administreras för behandling av M. pneumoniae-infektioner hos vuxna och hos barnpatienter > 8 år, men utveckling av resistens mot tetracykliner har ännu inte rapporterats. Telitromycin är den första av en ny familj av antimikrobiella medel, ketoliderna, som godkänts för behandling av samhällsförvärvad pneumoni. MIC för minocyklin och fluorokinoloner i makrolidresistenta stammar var likvärdiga med dem i mottagliga stammar. Inga stammar med resistens mot minocyklin och fluorokinoloner har observerats bland kliniska isolat. Uppkomst av infektioner med fluorokinolonresistenta M. pneumoniae kan dock förekomma, med tanke på den ökande användningen av fluorokinolonförskrivning bland vuxna patienter.

Kombinationsläkemedel

M. pneumoniaes känslighet för behandling med enstaka läkemedel har gjort det onödigt att undersöka känslighet med hjälp av kombinationsläkemedel.

ANTIMICROBIALTERAPI

Valfritt läkemedel

Makrolider anses vanligen vara förstahandsvalet för behandling av M. pneumoniae-infektion. Behandling av M. pneumoniae-pneumoni med klaritromycin eller azitromycin ger en klinisk fördel som är lika stor som vid erytromycinbehandling (7, 8, 37, 38) och en tredagarsbehandling med azitromycin verkar vara lika effektiv som fem dagar (37). Mikrobiologisk bot har inte jämförts noggrant i dessa studier, men eftersom den kliniska betydelsen av bakteriologisk persistens inte är känd är det möjligt att utrotning inte är ett lämpligt mått på effektivitet. Behandling av M. pneumoniae-pneumoni med roxitromycin resulterade i goda till utmärkta resultat hos 12 av 13 patienter och utrotning av organismen hos 4 av de 6 patienter som odlades (24).

Tidiga studier på vuxna visade att både erytromycin och tetracyklin var effektivare än placebo (25) eller penicillin (35, 39) när det gällde att minska varaktigheten av symtom, sjukhusvistelse och onormala röntgenbilder från bröstkorgen hos unga vuxna (militärrekryter och högskolestudenter) med M. pneumoniae pneumoni. Etiologin dokumenterades genom odling och/eller parat anti-mykoplasmatiskt antikroppssvar i dessa studier. Hos barn har mindre imponerande fördelar av antibiotikabehandling påvisats (17, 36). Det är viktigt att påbörja behandlingen inom de första fem dagarna av sjukdomen för att uppnå maximal nytta.

Alternativ terapi

För närvarande finns det begränsade bevis för den kliniska betydelsen av makrolidresistent M. pneumoniae-infektion bland pediatriska patienter. Suzuki och medarbetare visade att det totala antalet febrila dagar och antalet febrila dagar under makrolidadministrering var längre hos patienter infekterade av makrolidresistent M. pneumoniae (33). I den här studien var behandlingstiden och tiden till feberupplösning betydligt längre hos dem som var infekterade med resistenta stammar. Ingen klinisk förbättring sågs 72 timmar efter initiering av azitromycin hos patienter infekterade med M. pneumoniae med MIC ≥ 2μg/ml av azitromycin. När makrolider är ineffektiva mot M. pneumoniae-infektion är tetracyklin eller doxycyklin alternativa medel. Fluorokinoloner för luftvägarna, såsom moxifloxacin, levofloxacin, sparfloxacin och gemifloxacin kan användas för vuxna patienter med makrolidresistenta M. pneumoniae-infektioner. Fluorokinoloner är inte godkända för användning hos barn.

Empirisk behandling

Tidig laboratoriediagnos av M. pneumoniae och andra orsaker till atypisk pneumoni (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci) är vanligtvis inte tillgänglig. Presumtiv antibiotikabehandling bör väljas utifrån förväntad effektivitet mot dessa patogener samt mot de typiska bakteriella orsakerna till pneumoni (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae). Behandlingsriktlinjer för vuxna med samhällsförvärvad lunginflammation (2) rekommenderar en makrolid, en av de fluorokinoloner som har betydande aktivitet mot S. pneumoniae, eller doxycyklin, för patienter som inte behöver läggas in på sjukhus. Tillägg av ett beta-laktamantibiotikum eller singelbehandling med en fluorokinolon med ökad aktivitet mot S. pneumoniae rekommenderas för dem som kräver sjukhusvistelse. Kliniska försök med telitromycin tyder på att det bör förväntas vara lika effektivt som makroliderna eller kinolonerna vid behandling av samhällsförvärvad pneumoni. Rekommenderade antibiotikadoser anges i tabell 3.

Extrapulmonell sjukdom

Antibiotikabehandlingens roll vid behandling av extrapulmonell M. pneumoniae-sjukdom har inte studerats väl. Även om immunmekanismer påstås ha en roll vid hemolys, CNS-inblandning och artrit har kortikosteroidbehandling inte visat sig vara till nytta. Underliggande sjukdomar Patienter med sicklecellsjukdom har visat sig ha allvarligare och mer långvariga symtom från luftvägarna vid infektion med M. pneumoniae än vad annars friska individer har. Presumtiv antibiotikabehandling för samhällsförvärvad pneumoni hos sådana patienter bör omfatta behandling som är effektiv mot M. pneumoniae. Andra mykoplasmer än M. pneumoniae har visat sig orsaka artrit och invasiv sjukdom hos patienter med nedsatt immunförsvar, men underliggande immunbrist och immunsuppressiv behandling har inte genomgående visat sig vara predisponerande faktorer för komplikationer i samband med M. pneumoniae-infektion.

ADJUKTIONSBEHANDLING

Symtomatisk behandling (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) kan vara användbar tidigt i infektionsförloppet för att lindra feber, huvudvärk och halsont. Antitusiva medel ger i allmänhet liten lindring av den långvariga hostan.

ÄNDRINGAR FÖR ÖVERVAKNING AV TERAPIN

Antibiotikabehandling ger endast en blygsam förbättring av hosta, feber, myalgi och andra systemiska besvär jämfört med obehandlad infektion. Med eller utan behandling kvarstår hostan långt efter det att den generaliserade sjukdomen har upphört. Liksom vid de flesta orsaker till samhällsförvärvad lunginflammation kan lungröntgenbilden förbli onormal i 4-6 veckor efter den akuta infektionen.

VACCINER

Det finns inget tillgängligt vaccin för att förebygga M. pneumoniae-infektion.

PREVENTION

Mycoplasma pneumoniae-infektion av hushåll och andra nära kontakter är vanligt förekommande. Eftersom profylax med tetracyklin eller azitromycin kan vara till viss nytta för att förhindra spridning i hushållen kan användningen av dessa övervägas om sådana kontakter har underliggande luftvägssjukdomar eller sicklecellsjukdom.

1. Alexander ER, Foy JM, Kenny GE, Kronmal RA, McMahan R, Clarke ER, MacColl WA, Grayston JT. Lunginflammation orsakad av Mycoplasma pneumoniae: dess förekomst bland medlemmarna i en kooperativ medicinsk grupp. N Engl J Med 1966;275:131-136

2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Riktlinjer för behandling av samhällsförvärvad lunginflammation hos vuxna. Clin Infect Dis 2000;31:347

3. Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, Templeton KE, Claas EC, Goossens H. Utvärdering av 12 kommersiella tester och komplementbindningstestet för Mycoplasma pneumoniae-specifika immunglobulin G (IgG) och IgM-antikroppar, med PCR som ”guldstandard”. J Clin Microbiol. 2005;43:2277-85.

4. Beovic´ B, Bonac B, Kese D, Avsic-Zupanc T, Kreft S, Lesnicar G, et al. Ätiologi och klinisk presentation av mild samhällsinfektion. J Infect Chemother förvärvad bakteriell lunginflammation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:584-91.

5. Bin Cao, Li-Li Ren, Fei Zhao, Richard Gonzalez, Shu-Fan Song, Lu Bai, Yu Dong Yin, Yu-Yu Zhang, Ying-Mei Liu, Ping Guo, Jian-Zhong Zhang, Jian-Wei Wang, Chen Wang. Viral och M. pneumoniae samhällsförvärvad lunginflammation och ny klinisk resultatutvärdering hos ambulanta vuxna patienter. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, in press

6. Bin Cao, Chun-Jiang Zhao, Yu-Dong Yin, Fei Zhao, Shu-Fan Song, Lu Bai, Jian-Zhong Zhang, Ying-Mei Liu,Yu-Yu Zhang, Hui Wang, Chen Wang. Hög prevalens av makrolidresistens hos isolat av Mycoplasma pneumoniae från vuxna och unga patienter med luftvägsinfektioner. Clin Infect Dis (in press July 2010)

7. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae vid samhällsförvärvad lunginflammation hos barn: jämförande effekt och säkerhet av klaritromycin jämfört med erytromycinetylsuccinat. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471-477

8. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, Pate MS, Duffy LB, Watson HL och McIntosh JC. Effekten av klaritromycin mot Mycoplasma pneumoniae. J Antimicrob Chem 1991;27, Suppl A, 47-59.

9.Chanock RM, Hayflick L, Barile MF. Tillväxt på artificiellt medium av ett agens som är associerat med atypisk lunginflammation och dess identifiering som en PPLO. Proc Nat Acad Sci USA 1962;48:41-49.

10. Denny FW, Clyde WA Jr, Glezen WP. Mycoplasma pneumoniae sjukdom: kliniskt spektrum, patofysiologi, epidemiologi och kontroll. J Infect Dis 1971;123:74-92.

11. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM,Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol. 1999; 37: 14-7.

12. Eaton MD, Meiklejohn G, van Herick W. Studier av etiologin för primär atypisk lunginflammation. J. Exp Med 1944;79:649-668.

13. Eun BW, Kim NH, Choi EH, Lee HJ. Mycoplasma pneumoniae hos koreanska barn: epidemiologi av lunginflammation under en 18-årsperiod. J Infect. 2008;56:326-31.

14. Evans AS, Allen V, Sueltmann S. Mycoplasma pneumoniae-infektioner hos studenter vid University of Wisconsin. Am Rev Resp Dis 1967; 96:237-244.

15. Fernald GW, Collier AM, Clyde WA Jr. Respiratoriska infektioner orsakade av Mycoplasma pneumoniae hos spädbarn och barn. Pediatr 1975;55:327-335

16. Foy HM, Grayston JT, Kenny GE, Alexander ER, McMahan R. Epidemiologi av Mycoplasma pneumoniae-infektioner i familjer. J Amer Med Assoc 1967;197:137-144.

17. Foy HM, Kenny GE, McMahan, Mansy AM, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae i ett stadsområde. Fem års övervakning. J Amer Med Assoc 1970;214:1666-1672.

18. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. Långsiktig epidemiologi av infektioner med Mycoplasma pneumoniae. J Infect Dis 1979;39:681-687.

19. Hardegger D, Nadal D, Bossart W, Altwegg M, Dutly F. Snabb detektion av Mycoplasma pneumoniae i kliniska prover med realtids-PCR. J Microbiol Methods. 2000;41:45-51.

20. Hauksdóttir GS, Jónsson T, Sigurdardóttir V, Löve A. Seroepidemiologi för Mycoplasma pneumoniae-infektioner på Island 1987-96. Scand J Infect Dis. 1998;30:177-80.

21. Ieven M, Ursi D, Van Bever H, Quint W, Niesters HG, Goossens H. Detection of Mycoplasma pneumoniae by two polymerase chain reactions and role of M. pneumoniae in acute respiratory tract infections in pediatric patients. J Infect Dis. 1996;173:1445-52.

22. Ishida T, Miyashita N, Nakahama C: Klinisk differentiering av atypisk pneumoni med hjälp av japanska riktlinjer. Respirology 2007, 12:104-10.

23．Isozumi R, Yoshimine H, Morozumi M, Ubukata K, Ariyoshi K. Vuxet fall av samhällsförvärvad lunginflammation orsakad av makrolidresistent Mycoplasma pneumoniae. Respirology 2009;14(8):1206-8.

24. Kaku M, Kohno S, Koga H, Ishida K, Hara K: Efficacy of roxithromycin in the treatment of mycoplasma pneumonia. Kemoterapi 1995;41:149-152.

25. Kingston JR, Chanock RM, Mufson MA, Hellman LP, James WD, Fox HH, Manko MA, Boyers J: Eaton agent pneumoni. J Amer Med Assoc 1961;176:118-123.

26. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur J Epidemiol. 1997;13:581-6.

27. Liu Y, Ye X, Zhang H, Xu X, Li W, Zhu D, et al. Antimikrobiell känslighet hos isolat av Mycoplasma pneumoniae och molekylär analys av makrolidresistenta stammar från Shanghai, Kina. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2160-2.

28. Marrie TJ. Epidemiologi för lindrig lunginflammation. Semin Respir Infect. 1998;13:3-7.

29. Mogabgab WJ. Mycoplasma pneumoniae och adenovirus respiratoriska sjukdomar hos militär- och universitetspersonal 1959-66. Am Rev Resp Dis 1968;97:345-358.

30. Morozumi M, Hasegawa K, Chiba N, Iwata S, Kawamura N, Kuroki H, et al. Tillämpning av PCR för upptäckt av Mycoplasma pneumoniae hos barn med samhällsförvärvad lunginflammation. J Infect Chemother. 2004;10:274-9.

31. Morozumi M, Nakayama E, Iwata S, Aoki Y, Hasegawa K, Kobayashi R, et al. Simultan detektion av patogener i kliniska prover från patienter med samhällsförvärvad lunginflammation genom realtids-PCR med patogenspecifika molekylära fyrsonder. J Clin Microbiol. 2006;44:1440-6.

32. Niitu Y, Hasegawa S, Suetake T, Kubota H, Komatsu S, Horikawa M. Resistens hos Mycoplasma pneumoniae mot erytromycin och andra antibiotika. J Pediatr 1970;76:438-443.

33. Okazaki N, Narita M, Yamada S, Izumikawa K, Umetsu M, Kenri T, Sasaki Y, Arakawa Y, Sasaki T. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro. Microbiol Immunol. 2001;45:617-20.

34. Otomo S, Yamamura J, Hayashi E, Nakamura T, Kakinuma H, Nakamoto Y, et al. Analys av barn med luftvägsinfektioner orsakade av Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae med hjälp av realtids-PCR-analys och serologiska tester APMIS. 2008;116:477-83.

35. Rasch JR, Mogabgab WJ. Terapeutisk effekt av erytromycin vid Mycoplasma pneumoniae-pneumoni. Antimicrob Agents Chemother 1965;5:693-698.

36. Sabato AR, Martin AJ, Marmion BP, Kok TW, Cooper DM. Mycoplasma pneumoniae: Akut sjukdom, antibiotika och efterföljande lungfunktion. Arch Dis Child 1984;59:1034-1037.

37. Schönwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three-day and five-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:877-880.

38. Schönwald S, Gunjaca M, Kolacny-Babic L, Car V, Gosev M. Comparison of azithromycin and erythromycin in the treatment of atypical pneumonias. J Antimicrob Chemo 1990;25, Suppl A. 123-126.

39. Shames JM, George RB, Holliday WB, Rasch JR, Mogabgab WJ. Jämförelse av antibiotika vid behandling av mykoplasmatisk lunginflammation. Arch Intern Med 1970;125:680-684.

40. Slotkin RI, Clyde WA Jr, Denny FW. Effekten av antibiotika på Mycoplasma pneumoniae in vitro och in vivo. Am J Epidemiol 1967;86:225-237.

41. Smith CB, Chanock RM, Friedewald WT, Alford RH. Mykoplasmainfektion hos frivilliga. Ann NY Acad Sci 1967;143:471-483.

42. Stopler T, Gerichter CB, Branski D. Antibiotikaresistenta mutanter av Mycoplasma pneumoniae. Israel J Med Sci 1980;16:169-173.

43. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S. Mycoplasma pneumoniae pneumoniae revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infectious Diseases 2009;9:62.