Kärlåtkomst för hemodialyspatienter har en betydande inverkan på morbiditet och mortalitet hos patienter med terminal njursjukdom (ESRD). Även om betydande förbättringar av antalet patienter med tillgång till arteriovenös fistel (AVF) i USA har gjorts, har 80 % av de patienter i USA som påbörjar hemodialys en katetertillgång . Kardiovaskulära sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken hos patienter med akut nedsatt funktion, men den näst vanligaste orsaken är infektioner. Dödligheten är vanlig under det första året efter det att hemodialysen påbörjats på grund av bakteriemi och sepsis från kateteranslutning . Fördröjning av AVF-placering leder till ökad tillförlitlighet på kateteråtkomst vilket bidrar avsevärt till morbiditet, mortalitet och kostnader för att tillhandahålla hemodialys.

Tidpunkten för AVF-placering och undvikande av kateteråtkomst är kritisk för en framgångsrik övergång från kronisk njursjukdom (CKD) till ESRD med hemodialys. Ett stadiesystem för CKD har utvecklats, vilket har identifierat specifika interventioner för att förbättra hälsan och resultaten för patienter med ESRD. Även om dessa stadier har varit ett effektivt sätt att kommunicera mellan olika discipliner har de inte kunnat fastställa den optimala tidpunkten för AVF-åtkomst. Enkelt uttryckt kan man säga att CKD-stadier inte förutsäger när dialysen ska påbörjas. Det har gjorts andra försök att definiera den bästa tidpunkten för placering av access. Oliver et al. följde en stor kohort av patienter med tidig skapelse (minst 4 månader före dialysbehovet), strax före (1-4 månader) och sen skapelse (inom 1 månad efter dialysstart). De fann att AVF-skapande minst 4 månader före dialysstart var förknippat med lägst risk för sepsis och död.

Äldre, diabetiker och kvinnor utgör unika undergrupper av patienter med ökad risk vid dialysstart. Hos personer med avancerad CKD, särskilt äldre, kvinnor eller personer med flera komorbida tillstånd, kan serumkreatininbaserad uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) vara missvisande på grund av serumkreatinins beroende av kreatininbildning från muskelmassa. Njurfunktionens nedgångstakt kan vara långsammare med stigande ålder och detta kan bero på minskad muskelmassa hos äldre. Inledandet av dialys och ureaclearance måste definieras separat för denna patientgrupp. Detta faktum kan bidra till den totala genomgångsfrekvensen för primär AVF, som är lägre i dessa högriskgrupper. ESRD-patienter med hög ålder och AVF-anslutning kan dö innan de behöver använda anslutningen. I enskilda fall kan behovet av att påbörja dialys fördröjas på grund av patientens önskemål. Strikta kostriktlinjer kan förlänga starten av hemodialys, vilket gör det möjligt att framgångsrikt placera AVF eller ett arteriovenöst transplantat (AVG). Vi måste ta hänsyn till de övergripande samorbida tillstånden, den förväntade livslängden, åldern och patientens preferenser när vi remitterar för permanent hemodialystillgång.

Japanerna har klart överlägsna resultat för AVF-placering jämfört med andra länder. DOPPS-data från 2012 till 2014 årsrapport visar att 91 % av de prevalenta patienterna i Japan som står på hemodialys har en AVF, 75 % har en AVF innan hemodialysen påbörjas, medan 84 % av de incidentpatienter som påbörjar hemodialysen har en AVF . Det mest slående är att i Japan är 94 % av patienterna med AVF kanylerade inom mindre än 4 veckor . Tidig kanylering verkar inte vara förknippad med AVF-svikt och kan minska exponeringstiden för kateteråtkomst. En nyligen genomförd studie av Masahito et al. har gett belägg för att det kan vara bättre att vänta tills CKD fortskrider innan man placerar accessen. I denna studie följde man den naturliga utvecklingen av AVF-öppnandet när accessen placerades vid stadium 5 av CKD. En sekundär analys bekräftade att äldre ålder och kvinnor har sämre resultat. Det är av intresse att granska den japanska erfarenheten av hemodialystillträde när det gäller kanylering, storlek på kanyleringsmåttet och blodflöde. Riktlinjerna för Japan 2011 rekommenderar att AVF konstrueras minst 2-4 veckor före den första punktionen. När det gäller en AVG bör tiden från konstruktion till initial punktion vara 3-4 veckor. . Tillgångsresultaten i Japan är mycket bättre än i andra länder, och vi måste dra lärdom av denna erfarenhet när vi går vidare för att förbättra tillgängligheten för ESRD-patienter i andra delar av världen.

För att placera accessen är en viktig första fråga som vi måste definiera: Vilken är den optimala tidpunkten för att påbörja hemodialysen? Enligt kliniska riktlinjer från KDIGO bör dialys inledas när ett eller flera av följande kännetecken föreligger: symtom eller tecken som kan hänföras till njursvikt (serosit, syrabas- eller elektrolytavvikelser, pruritus), oförmåga att kontrollera volymstatus eller blodtryck, en progressiv försämring av näringsstatus som är refraktär mot kostintervention eller kognitiv försämring. Detta inträffar ofta men inte undantagslöst i GFR-området mellan 5 och 10 ml/min/1,73 m2 . Dessa riktlinjer, som är ganska breda, är inte baserade på kvalitetsbevis och är beroende av individuella kliniska åsikter och patientens önskemål. För att ta itu med denna komplexa fråga genomförde Cooper et al. en prospektiv klinisk studie på 828 vuxna patienter vid 32 centra i Australien och Nya Zeeland där patienterna randomiserades till att påbörja dialysbehandlingen tidigare (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) eller senare (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424). Den genomsnittliga kreatininclearance vid tidpunkten för start av dialys i de tidiga och sena grupperna var 12,0 och 9,8 mL/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Det fanns ingen signifikant skillnad i tid till dödsfall, kardiovaskulära, infektiösa händelser eller dialyskomplikationer. Denna studie visade att inledandet av dialys inte kan baseras enbart på mätning av njurfunktionen. Utan en beprövad klinisk algoritm måste ett individuellt tillvägagångssätt för timing av dialysinitiering användas eftersom många förväxlingsfaktorer är inblandade.

Vi behöver omdefiniera och uppdatera riktlinjerna för initiering av dialys och timing av accessplacering. Tills vi förstår den naturliga utvecklingen av njursvikt i de sena stadierna av CKD kan vi inte på ett rimligt sätt förutsäga när access ska placeras. En rekommendation är att utvärdera tendensen till förlust av eGFR och placera access när lutningen eller förändringshastigheten ökar väsentligt. Ett annat tillvägagångssätt skulle vara att validera en prediktiv poäng för uremi som omfattar följande parametrar: kreatininbaserat eGFR, proteinuri, näringsstatus och kliniska symtom. Algoritmer har utvecklats men används inte i klinisk praxis. Som nefrologer bär vi det primära ansvaret för att se till att accessen är placerad och fungerar innan dialysen påbörjas. Vi vet att vissa patienter har en njurfunktion som förblir stabil över tid, medan andra utvecklas snabbt. Vi behöver lansera kliniska retrospektiva och prospektiva studier som tittar på den procentuella nedgången i eGFR före placering av access i stället för att fortsätta med den vägledning som ges av CKD-stadieindelningssystemen. Vi behöver ett nytt fräscht tillvägagångssätt för att bättre definiera när dialys ska inledas och därmed placering av vaskulär access. Detta framsteg i vården av patienter med hemodialys som lider av sjukdomen ESRD kommer att leda till viktiga förbättringar av resultatet för denna patientgrupp.

Oppenbarhetsförklaring

Författaren bidrog med intellektuellt innehåll under utarbetandet av manuskriptet och tar ansvar för det övergripande arbetet genom att se till att frågor som rör noggrannheten eller integriteten hos någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt. Författaren har inga ekonomiska intressen att avslöja.

Författarkontakter

Artikel/Publikationsdetaljer

Upphovsrätt / Läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Upphovsrätt: Alla rättigheter förbehålls. Ingen del av denna publikation får översättas till andra språk, reproduceras eller utnyttjas i någon form eller på något sätt, elektroniskt eller mekaniskt, inklusive fotokopiering, inspelning, mikrokopiering eller genom något system för lagring och återvinning av information, utan skriftligt tillstånd från utgivaren.
Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att se till att det val av läkemedel och den dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren dock att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för tillagda varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel.
Disclaimer: Uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte utgivarnas och redaktörernas. Förekomsten av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig allt ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.