Smärta i den laterala foten kan vara förknippad med problem i den laterala eller mediala foten. Ofta, om det finns ett problem på den mediala sidan av foten, kan din patient också notera att han eller hon har haft långvarig smärta på den laterala sidan av foten och fotleden. Här är ett vanligt fynd som jag ser i min praktik och som kan hjälpa dig att diagnostisera och behandla smärta i den laterala foten.
En 58-årig kvinna har kronisk smärta i den laterala aspekten av sin högra fot. Hon har haft smärtan i sex månader och säger att den har blivit värre de senaste en till två månaderna. Hon har nyligen ökat sin aktivitetsnivå med mer välgörenhetsarbete och har därför haft mer smärta i den laterala fotregionen. Före denna ökade aktivitet tillbringade patienten större delen av sin tid i trädgården på knäna och hade begränsat sin aktivitet under de senaste åren på grund av periodisk smärta i fotvalvet.
Samtidigt som hon noterar en familjehistoria av plattfotsproblem säger patienten att ingen i hennes familj har haft samma problem som hon har med att gå. Patienten säger att smärtan endast uppträder vid ambuleringen och avtar vid vila. Hon har inte hittat något som hjälper mot smärtan, även om hon konstaterar att vissa skor är bekvämare än andra. Hon rapporterar också periodiska skjutande smärtor på den laterala foten och har svaghet i hela foten i samband med hennes låga fotvalv.
Patienten är en frisk, smal kvinna utan någon betydande sjukdomshistoria. Hon tar endast östrogen och vitaminer. Hon har fått två barn med regelbunden förlossning och ingen annan kirurgisk historia.

Vad är differentialdiagnosen?
1. Sinus tarsi syndrom
2. Artrit i mellanfoten eller bakfoten
3. Stressfraktur i hälen
4. Plantar fasciit
5. Tendonit/sträckning av senan

Vad undersökningen avslöjar
Vaskulära och neurologiska undersökningar är normala. Det finns ingen känselförlust i foten och dermatomförnimmelsen är grovt normal. Det finns en viss skjutande smärta noterad på den laterala aspekten av subtalarleden i området kring sinus tarsi. Denna smärta strålar ut i den mediala sinus tarsi, som vid undersökning verkar vara det mest smärtsamma området.
Det finns ett milt ödem i den laterala sinus tarsi med en liten ökning av ödemet i de peroneala senorna i regionen kring sinus tarsi. Patienten har grovt sett normal hudfärg utan missfärgningar eller ulcerationer.
Hon har en equinus med -5 graders dorsalflexion med utsträckt knä och 10 graders dorsalflexion med böjt knä. Det finns också en svaghet i den bakre tibialmuskeln, som är svår att undersöka på grund av den främre tibialsubstitutionen under testningen. På den laterala foten finns en lätt peroneusspasm som håller foten i pronation. De peroneala senorna är smärtsamma vid palpation på den laterala aspekten av den bakre distala fibulan. Alla andra muskelgrupper är grovt intakta i styrka och funktion.
Bakfoten är något stel i rörelseomfånget i den subtalära leden. Subtalarleden är inte smärtsam i rörelseomfånget och det finns ingen crepitus. Jag noterade en ökning av bakfotens rörelse med minskad peroneal spasm efter att patienten slappnat av. Hon har också ökad rörelse i mellanfoten med ökad rörelse i subtalarleden. Det finns ingen smärta eller crepitus i mellanfotslederna vid mittfotsleden.
Viktbärande undersökning av foten visar en allvarlig hälvalgus med peroneusspasm. Det finns en bågkollaps med lätt abduktion av framfoten vid mittfotsleden. Den drabbade foten visar en större grad av valgus och valvkollaps än den motsatta foten. Efter att ha bett patienten att göra en bilateral hälhöjning noterade jag en mycket svag hälhöjning där hälen förblev i lätt valgus utan att visa någon varus. Enkel hälhöjning är negativ vid testning.
Radiografier visar en medial valvkollaps vid naviculo-cunieformleden med en valgushäl och efterföljande minskning av calcanealhöjden. Röntgenbilderna visar också en adducerad talus med oövervakning vid talonavikularleden och minimala degenerativa förändringar i bakfoten utan tecken på stressfraktur eller grov fraktur.

Diagnostiska svar
Kombinationen av fynden från undersökning och röntgenbilder räcker för att utesluta att det är grova artrosförändringar eller degenerativ ledsjukdom som orsakar symtomen. Även om det kan finnas milda degenerativa förändringar i bakfoten är dessa åldersrelaterade och inte en del av problemet.
Kombinationen av undersökning och röntgenbilder är också tillräcklig för att utesluta en stressfraktur i calcaneus. Även om detta kanske fortfarande finns i bakhuvudet är ett bra test att klämma på hälen och se om det gör ont. Att använda en stämgaffel är ett annat bra test. Om du fortfarande ifrågasätter en stressfraktur kanske du vill göra en MRT eller skelettundersökning för att utesluta det.
Det är ganska säkert att sinus tarsi-syndromet och tendonit i peroneus-senorna är sekundära till ett annat problem. Den peroneala spasmen och sinus tarsi-symptomen i samband med ett kollapsat fotvalv och hälvalgus bör väcka möjligheten av en dysfunktion av den bakre tibialsenan.
I fallet med en kronisk dysfunktion av den bakre tibialsenan ser du en lateral avvikelse av framfoten vid mittfotsleden med hälvalgus och eventuell peroneal spasm som kombineras för att resultera i sinus tarsi-smärta och smärta i den laterala kolumnen. Processen är ungefär som att kontrollera en häst. Om du drar i en av de två tyglarna vänder sig hästen mot den tygel som dras. Vid dysfunktion i den bakre tibialsenan fungerar inte den bakre tibialsenan som stöd för valvet eller för att motverka dragningen från de peroneala senorna. När den peroneala senan fortsätter att dra obegränsat i foten uppstår en valgus i hälen och en abduktion av framfoten. Detta orsakar så småningom kramp i de överväldigande peronealsenorna och sinus tarsi-symptom. Det sista stadiet av en icke-fungerande bakre tibiasena är stelhet i bakfotskomplexet.
Den här patientens fot är i spasm, men det finns fortfarande ledrörlighet när de peroneala senorna väl är avslappnade. Om den lämnas obehandlad kan stelheten leda till mer drastisk kirurgi, t.ex. artrodese, i stället för att utföra en eventuell osteotomi nu för att korrigera fotpositionen.
Den fortsatta testningen är nödvändig för behandlingen. Att erhålla en MRT är idealiskt eftersom den kommer att visa sinus tarsi-regionen, den bakre tibialsenan och hjälpa till att utesluta fraktur eller stressfraktur i calcaneus. I det här fallet hade patienten en longitudinell reva i den bakre tibialsenan. Dessutom fanns det en ökad signal inom sinus tarsi och tendonit i de peroneala senorna.

Diagnos och behandling
Det kan vara svårt att bestämma lämplig behandling för den här patienten. Hon är trots allt i en ålder (58 år) där två till tre månaders icke-viktbärande inte är lätt eller ens möjligt. Hon är dock tillräckligt ung för att kunna dra nytta av en eventuell operation för att korrigera fotpositionen.
Den bästa behandlingen är att utföra en kurs i fysioterapi för att minska den peroneala spasmen och slappna av i fotpositionen. Därefter kan man använda en stödställning av Richie-typ och skicka patienten på gångfysioterapi. Detta kommer att lindra symtomen och kan få henne att känna sig mycket bättre.
Hur som helst skulle jag ta mig tid att i detalj tala om en rekonstruktion med den här patienten. I dagens samhälle är en 58-åring ung och har fortfarande en hel del liv framför sig. Vid denna tidpunkt kan en rekonstruktion kräva begränsad artrodese eller flera osteotomier i samband med senöverföring till den bakre tibialregionen och förlängning av akillessenen med en gastrocnemiusrecession. Med tiden kommer artrodis att vara det enda alternativet och patientens ålder kanske inte tillåter idealiska resultat om tillståndet lämnas obehandlat i ytterligare fem till tio år.
Jag anser att det är bäst att behandla patienten kirurgiskt vid denna tidpunkt för att undvika framtida komplikationer. Även om stöd kan hjälpa, är denna modalitet inte väl tolererad på lång sikt, och de flesta patienter kommer inte att stanna med stöd för livet.
Vad som är standard och ett måste i alla sådana fall är att minska dragningen av akillessenan genom antingen en gastrocnemius- eller en akillessenaförlängning. I de flesta fall är det också nödvändigt att utföra en primär reparation eller senöverföring för att reparera den bakre tibialsenan.
Oppenbarligen kommer typen av kirurgiskt ingrepp att variera beroende på läkaren och den exakta karaktären av patientens fotdeformitet.
Så kom ihåg att ta hänsyn till patienten, hela foten och fotleden innan man behandlar ett problem utan tydlig indikation på den primära orsaken till detta problem.

Dr Baravarian är biträdande klinisk professor vid institutionen för kirurgi/avdelningen för fotkirurgi vid UCLA School of Medicine. Hans e-postadress är [email protected].