Kroniska hälsoproblem
Upplagd av:
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Det framgångsrika slutförandet av aktiv behandling är en viktig milstolpe för alla som har levt med cancer. Att vara cancerfri ger dock inte alltid den sinnesfrid som patienterna kan förvänta sig.
Samman med de fysiska resterna av behandlingen fortsätter canceröverlevare ofta att kämpa med ångest och depression. I vissa fall kan dessa känslor till och med intensifieras efter behandlingen.
“Vi vet från forskning som har gjorts på människor som övergår till behandling efter onkologisk behandling att de känner sig “tappade””, säger Catherine Alfano, PhD, vice ordförande för hantering av cancervård och forskning vid Northwell Health Cancer Institute, i en intervju med Healio. “De har haft så mycket stöd under cancerbehandlingen. De hade sin onkolog och onkologisjuksköterska och alla som tog hand om dem. De hade vänner och familj som samlades kring dem. Allt detta försvinner när den onkologiska behandlingen är avslutad. De får i princip höra: “Okej, vi har behandlat din cancer, gå nu och lev ditt liv.”
Alfano hävdade att det logiska sättet att hantera ångest och depression hos canceröverlevare är att känna igen och ta itu med problemet under cancerbehandlingen.
“Vi måste identifiera patienter som har kliniskt signifikant ångest och depression under sin onkologiska behandling och sedan hjälpa dem att få tillgång till behandling, så att det inte fortsätter i fasen efter cancerbehandlingen”, sade hon.
Oförväntningar
Och även om det kanske inte är möjligt att exakt kvantifiera deras förekomst verkar ångest och depression vara vanligt förekommande bland canceröverlevare, enligt Errol J. Philip, PhD, chef för Precision Health California.
“Studier tyder på att mer än 20 procent av överlevarna har symtom som bör tas upp av sjukvårdspersonal, och många fler besitter subkliniska symtom eller ångest”, säger Philip till Healio. “Medan sådana symtom i sig själva är förknippade med betydande lidande för överlevare, kan de också störa förmågan att engagera sig i beteenden som vi vet kan förbättra de långsiktiga sjukdomsutfallen.”
Symtom på depression och ångest kan till exempel, sa Philip, äventyra efterlevnaden av uppföljning och övervakning av sjukdomen, försämra engagemanget för motion och planering av hälsosam kost och störa överlevarens förmåga att få kontakt med familjemedlemmar och vänner eller att söka professionell hjälp.
“Övergången till överlevnad kan vara en utmanande period för patienterna, som ofta kännetecknas av färre läkarbesök och mindre direkt stöd från deras medicinska team, samt både deras egna och deras familjers förväntningar på att de ska fira eller vara lättade och att de nu ska vara redo att återgå till sina yrkesmässiga och personliga roller före cancer”, säger Philip. “Dessa förväntningar kan sätta press på de överlevande och ibland förvärra befintliga symtom på depression och ångest.”
Även kliniker kanske inte helt och hållet förstår övergången från behandling till överlevnad ur ett patientperspektiv. Enligt Leslie Blackhall, MD, sektionschef för palliativ vård vid University of Virginia, tenderar läkare att se framgångsrik behandling som en seger, efter att ha sett alternativet.
“Onkologer – och läkare i allmänhet – vet vad som kan hända om någon inte får sin cancer behandlad i tid”, säger Blackhall i en intervju med Healio. “Så när vi ser en patient en månad efter behandlingen och de inte har några tecken på tumör är det fantastiskt. Men patienten är mycket annorlunda än vad de var innan de genomgick behandlingen. Vi jämför dem med vad vi vet är det värsta scenariot, och de jämför sig själva med vad de brukade vara. Vad som betraktas som återhämtning för oss och vad som betraktas som återhämtning för dem är mycket olika.”
Hål i vården, screening
Och även om vissa studier har föreslagit att behandling av depression kan förbättra cancerutfallet, är uppgifterna inte samstämmiga när det gäller denna korrelation. En studie från 2018 i Lancet Psychiatry visade att behandling av depression inte hade någon signifikant inverkan på överlevnaden bland deltagarna i SMaRT Oncology-2 och 3-studierna (Mulick et al.).
“Det finns en paradox i att depression och andra betydande psykiska hälsokomplikationer är förknippade med sämre cancerresultat efter en cancerdiagnos, men studier hittills har kämpat för att visa på en överlevnadsfördel när depression behandlas”, säger Alex J. Mitchell, MD, från University Hospitals of Leicester och University of Leicester, och författare till en relaterad redaktionell artikel, i en intervju med Healio.
“En rimlig förklaring är att patienter med depression, ångest, demens och schizofreni får cancervård av sämre kvalitet efter diagnosen, liksom mindre frekvent screening av befolkningen för cancer före diagnosen. Faktum är att båda dessa har bekräftats i ett stort antal studier. Men varför finns det överhuvudtaget en klyfta i medicinsk vård och medicinsk screening?”
Mitchell sade att denna klyfta kan bero på låg närvaro när patienter kallas till ingrepp eller screening. Han betonade att det behövs effektivare sätt att nå dessa patienter för att säkerställa uppföljningsvård av hög kvalitet och optimala cancerresultat.
Mitchell tillade att tron bland vissa kliniker att personer med psykiska problem inte kan behandlas på samma sätt kan bidra till vårdklyftan bland dessa patienter.
“Till exempel har det rapporterats att allmänläkares negativa attityd till cancerscreening av personer med psykisk ohälsa är förknippad med 20 % ökad sannolikhet för att patienterna avstår från cancerscreeningprocedurer”, sa han.
Mitchell sade att även om depressionsinterventioner inte har visat sig på ett övertygande sätt förändra överlevnadsförloppet för cancerpatienter, har urvalsstorleken i studierna hittills varit för liten och behandlingarna för korta för att slutgiltigt visa detta. Han sade att studien av Mulick och kollegor visade en liten effekt (en 7-procentig minskning av risken för dödsfall för varje poäng på en depressionspoäng), men att detta inte var statistiskt signifikant.
Det verkar dessutom som om cancerutfallet bland deprimerade patienter varierar beroende på cancertyp och lokalisering, liksom på patientens egenskaper och den typ av depressionsbehandling som erbjuds, sade Mitchell.
“Shoval och kollegor fann nyligen lägre dödlighet efter cancer, men endast hos dem som hade god respektive dålig följsamhet till sin medicinering”, sade Mitchell. “Depression hade en sämre effekt på dödligheten hos manliga patienter och ingen effekt . När det gäller välbefinnande har depressionsbehandling ett stort inflytande på livskvaliteten om den påbörjas tidigt, med evidensbaserad behandling som är acceptabel för patienten.”
Mitchell sade att endast 40 procent av cancerpatienter med depression accepterar erbjudanden om psykologisk hjälp. Dessutom, sade han, fortsätter vissa cancercentra att erbjuda olämpliga behandlingsalternativ.
“Till exempel mycket enkel IAPT -baserad rådgivning, som är mycket populär i Storbritannien, verkar inte fungera effektivt hos patienter med avancerad cancer, där det behövs en specialisttjänst inom psykoonkologi för att matcha patientens behov med ett lämpligt behandlingsalternativ”, sade han och hänvisade till resultat från Serfaty och kollegor som publicerats i The British Journal of Psychiatry.
Trots den allmänna bristen på ett signifikant samband mellan depression och cancerutfall, sade Mitchell att behandling av depression kan ha långsiktiga överlevnadsfördelar för överlevare av cancer.
“Depressionsbehandling kan hjälpa den långsiktiga dödligheten efter cancer, eftersom mer än hälften av överlever sin cancerrisk helt och hållet”, sade Mitchell. “Faktum är att Ko och kollegor fann att även om depression i sig påverkade cancerrelaterad dödlighet negativt under de första fem åren av överlevnad, hade depression också en stor effekt på dödsorsaker som inte är cancerrelaterade efter fem år. Därför behöver vi kanske tänka mer långsiktigt med och depression.”
Livande med stigma
Och även om överlevare av alla typer av cancer upplever depression och ångest, är dessa tillstånd särskilt vanligt förekommande i vissa cancertyper.
“Historiskt sett har bland alla haft den högsta andelen ångest och depressiva symtom, med ibland “binda” dem i detta avseende”, säger Barbara L. Andersen, PhD, professor i psykologi vid Ohio State University, i en intervju med Healio. “En mängd data tyder på att de faktiskt är den mest psykologiskt skadade gruppen av människor med cancer.”
Andersen tillade att även om basfrekvensen av självmord bland cancerpatienter är relativt låg totalt sett, har de med lungcancer visat sig ha de högsta självmordsfrekvenserna. Hon diskuterade möjliga orsaker till de historiskt sett höga frekvenserna av depressiva symtom och ångest bland patienter med lungcancer.
“Det har säkerligen alltid tillskrivits det faktum att den “allmänna läran”, som ofta var sann, var att det var en dödlig sjukdom”, sade Anderson. “För 70 procent av människorna var det en dödlig sjukdom som utvecklades mycket snabbt.”
Den koppling som finns mellan lungcancer och nikotinanvändning – som enligt Andersen är en bidragande faktor i cirka 90 procent av fallen – kan dessutom leda till att dessa patienter känner sig ansvariga för sin sjukdom.
“Det finns nyare litteratur om stigmatisering av lungcancer som tyder på att det finns en vanlig uppfattning om att om patienten inte hade rökt så hade han eller hon inte fått lungcancer”, sade Andersen. “Det finns alltså en sådan faktor; patienterna kan känna sig ansvariga. Men det är också viktigt att veta att skuld är ett depressivt symtom.”
När man ser på detta sätt, sade Andersen, är det inte alltid klart om skulden är specifik för en rökning eller om den är en del av en mer generaliserad konstellation av depressiva symtom.
“Precis som en deprimerad person kan känna sig hopplös och ha kroniskt lågt humör, låg motivation, sömn- eller aptitproblem, så kan de uppleva skuld som ett symtom”, sade Andersen. “De kan känna sig skyldiga till hur de interagerade med sina barn i morse eller till alla möjliga saker i sina liv. När de blir deprimerade kan de få skuldkänslor, och då kan rökningen bli fokus för denna skuldkänsla.”
Inflammatoriska processer som är involverade i lungcancer kan också spela en roll för depression hos dessa patienter, sade Andersen.
“Lungcancer är en produkt av ett dysfunktionellt immunsystem, och det kommer med inflammation. Processen med inflammation och inflammatoriska cytokiner finns även för depression. Så det kan mycket väl vara så att samtidig inflammation driver på sjukdomen men också kan driva känslor.”
Detta väcker frågan om huruvida upprätthållandet av ett inflammatoriskt tillstånd på grund av depression möjligen skulle kunna sätta en patient med lungcancer i riskzonen för ett sämre resultat eller återfall i cancer. Andersen sade att det korta svaret på denna fråga är ja och diskuterade en randomiserad studie som hon genomförde 2008 bland patienter med bröstcancer.
I studien bedömdes 227 kvinnor som genomgick kirurgisk behandling för regional bröstcancer. Hälften av kvinnorna deltog i en psykologledd intervention, där små grupper diskuterade strategier för att minska stress, förbättra humöret, ändra hälsobeteenden och förbli följsamma till cancerbehandlingen. Den andra hälften placerades i en grupp med enbart bedömning.
Andersen och kollegor fann att efter 11 års uppföljning hade kvinnorna i interventionsgruppen en minskad risk för återfall i bröstcancer (HR = 0,55; P = 0,034) och för dödlighet i bröstcancer (HR = 0,44; P = 0,016) jämfört med de kvinnor som ingick i gruppen med enbart bedömning.
“Jag kunde se överlevnadseffekten i ,” sade Andersen. “Jag kan inte föreställa mig hur stor effekten skulle vara med .”
Andersen diskuterade rädslan för återfall som ofta förekommer bland överlevare av lungcancer. Hon tillade dock att, precis som med skuldkänslor, kan rädslan för återfall vara en del av en mer generaliserad ångeststörning.
“Om man har generaliserad ångest blir man orolig och rädd för alla möjliga saker”, sade Andersen. “I alla livets bekymmer kan en canceröverlevare naturligtvis vara orolig för återfall, men om det blir försvagande tror jag att det man tittar på är generaliserad ångeststörning.”
Risk för opioidmissbruk
Även efter aktiv behandling kan canceröverlevare behöva medicinering för att förlänga överlevnaden och förhindra återfall. Till exempel fortsätter många bröstcanceröverlevare att ta hormonbehandlingar, enligt Rajesh Balkrishnan, PhD, professor i folkhälsovetenskap vid University of Virginia School of Medicine. Dessa mediciner, även om de är effektiva, kan orsaka smärtsamma biverkningar i muskuloskeletala systemet. I vissa fall kan en kortare behandling med opioidmedicin förskrivas för dessa symtom.
Balkrishnan och kollegor genomförde en studie om användningen av opioidmedicin bland bröstcanceröverlevare.
“I vår studie fann vi att kvinnor som var deprimerade eller ångestfyllda var mindre benägna att sluta med dessa mediciner och mer benägna att fortsätta med sina opioidrecept”, säger Balkrishnan till Healio. “Detta gällde särskilt kvinnor som bodde på landsbygden i USA.”
Balkrishnan sade att specifika riktlinjer för nedtrappning måste fastställas för att kontrollera användningen av opioider. Han uppmanade också till närmare granskning av potentiellt oansvariga förskrivningsmetoder kring dessa läkemedel.
“Det är förvånande, men det finns områden i landet, särskilt på landsbygden i Appalacherna, där patienterna måste köra flera mil för att komma till en primärvårdsläkare, men de har en ‘smärtklinik’ i sin stad”, sade han. “Jag tror att vi måste noga övervaka läkare som kanske överförskriver dessa mediciner.”
En “politisk väckarklocka”
Det bästa tillvägagångssättet för att behandla depression eller ångest hos en canceröverlevare beror i allmänhet på patientens behov och preferenser. Många kliniker är dock överens om att kognitiv beteendeterapi (KBT), medicinering eller en kombination av de två kan vara effektivt.
“Rådgivning, framför allt KBT, har en stark grund och evidensbas för behandling av depression och ångest”, säger Philip. “Den begränsade tillgängligheten och överkomligheten av individuella rådgivningstjänster har drivit fram innovation inom området för stödjande vård, med utveckling av online- eller app-baserade interventioner, självledda böcker och gruppbaserad psykologisk vård, som alla kan vara effektiva när det gäller att ta itu med symtom på depression eller ångest.”
Alfano sade att American Psychosocial Oncology Society (APOS) har skapat ett växande register över psykiska vårdgivare som specialiserat sig på onkologi. Hon sa att dessa vårdgivare är utbildade för att erbjuda psykisk hälsovård till personer vid vilken tidpunkt som helst längs cancerresan.
“Oavsett om det är under onkologisk behandling eller när som helst efter behandlingen spelar det ingen roll”, sa Alfano. “Det här är ett register över vårdgivare som förstår psykiska hälsoproblem, oavsett om det handlar om ångest, depression eller till och med kognition.”
Kostnaden för KBT eller andra behandlingar är ett betydande hinder för psykisk hälsovård av hög kvalitet för canceröverlevare. Alfano sade att kostnadsfrågan är ett mycket större problem än vad onkologisamhället och allmänheten kanske inser.
“Så många av våra patienter har haft svårt att betala sina räkningar för cancervård; det sista de har råd med är att betala extra för psykisk hälsa”, sade Alfano. “De klarade sig igenom cancern, men nu lider de fortfarande, eftersom vi inte har råd att erbjuda dem den psykiska hälsovård de behöver. Det är äckligt, det är omoraliskt.”
Alfano betonade behovet av en “politisk väckarklocka” för att förbättra försäkringsersättningen för psykisk hälsovård för canceröverlevare. Hon påpekade också att om man gör det möjligt för mentalvårdspersonal att tillhandahålla telemedicinska tjänster över statsgränserna kan man avsevärt förbättra tillgången till vård, särskilt för patienter i stater där det råder brist på dessa vårdgivare.
“Säg att det finns en patient som har fått sin diagnos i Montana. Det finns inga psykologer i Montana som kan hjälpa dem”, sade Alfano. “Varför kan inte den klinikern i Kalifornien via telemedicin hjälpa till att behandla patienten i Montana?”
Alfano diskuterade den unika möjlighet som COVID-19-pandemin innebär, vilket har fått vissa stater att häva restriktionerna för telemedicin över statsgränserna. Hon sa att i stället för att betrakta denna utvidgning av telemedicin som en tillfällig nödåtgärd bör kliniker se den som början på en permanent, positiv förändring.
“Vi befinner oss på en kritisk plats där, på grund av COVID, några av dessa restriktioner, som att tillåta telemedicin inom psykisk hälsa och att låta kliniker praktisera över statsgränserna, har upphävts”, sa Alfano. “Vi måste behålla detta. Varför skulle vi vilja återgå till hur det var förr, när vi begränsade patienternas tillgång? Varför skulle vi vilja backa?”
Alfano sa att för onkologer, primärvårdsläkare eller andra kliniker som följer canceröverlevare är det bästa sättet att hålla symptomen under kontroll att prata regelbundet med dessa patienter om deras psykiska symtom.
“APOS:s och National Comprehensive Cancer Network:s riktlinjer uppmanar läkare att rutinmässigt använda ett frågeformulär om ångest och depression för att fråga patienterna om deras ångest- och depressionssymptom”, sa hon. “Målet är att ta upp det så att du vet att det håller på att utvecklas, och sedan se till att du ger patienten en remiss som är genomförbar. Om du hänvisar en patient till ett läkemedel eller en terapeut som de inte har råd med har du inte riktigt hjälpt dem.”
Träning är en annan effektiv åtgärd som nästan alla canceröverlevare kan få tillgång till, sade Alfano.
“En av de bästa “medicinerna”, om man så vill, mot trötthet, ångest och depression är motion”, sade hon. “Så jag ser det som en tredelad strategi: medicinering, terapi och motion.”
Blackhall sa att medkänsla och empati för canceröverlevare är viktigt. Detta innebär att man måste förstå att dessa överlevare kan fortsätta att hantera symtom som trötthet, depression, ångest med mera i flera år efter behandlingen.
“Jag tror att den känslomässiga krasch som kommer med övergången till överlevnad kan pågå längre när människor har skuldkänslor över det”, sade hon. “Människor försöker göra allt de brukade göra, och när de inte kan göra det känner de sig skyldiga. Sedan känner de sig skyldiga för att de känner sig skyldiga. Det hjälper inte.”
Blackhall sade att i vissa fall kan depression och ångest bland canceröverlevare i slutändan öppna dörrar till behandling och ett bättre liv än de hade tidigare.
“En av de saker som jag finner tillfredsställande på min klinik är att det finns människor som har haft depression eller svår, generaliserad ångest hela livet och som inte behandlats för det förrän de fick cancer. Då kom de i kontakt med människor som var villiga att behandla det”, säger Blackhall. “Det är något som förändrar livet. Jag tror att de här människorna kan ha haft den tendensen, och stressen i samband med cancerbehandlingen fick dem att tippa över. Att se dem förbättras är otroligt givande.”
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
- Ko A, et al. Sci Rep. 2019;doi:10.1038/s41598-019-54677-y.
- Mulick A, et al. J Psychosom Res. 2019;doi:10.1016/j.jpsychores.2018.11.008.
- Mulick A, et al. Lancet Psychiatry. 2018;doi:10.1016/S2215-0366(18)30061-0.
- Philip EJ, et al. Psychooncology. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
För mer information:
Catherine Alfano, PhD, kan nås på [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, kan nås på [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, kan nås på [email protected].
Leslie Blackhall, MD, kan nås på [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, kan nås på [email protected].
Errol J. Philip, PhD, kan nås på [email protected].
Läs mer om
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
