Källa/angivelser

Publicerad av:

En ny klinisk riktlinje från American Gastroenterological Association ger uppdaterade rekommendationer för tidiga behandlingsbeslut vid akut bukspottkörtelinflammation.

I syfte att främja enhetliga rutiner och vård av hög kvalitet fokuserar den nya riktlinjen på de kliniska besluten som fattas inom de första 48-72 timmarna efter sjukhusintag för akut bukspottkörtelinflammation, vilket kan “förändra sjukdomsförloppet och sjukhusvistelsens längd”. Den innehåller rekommendationer om målinriktad vätskeåterupplivning, tidig oral utfodring, enteral vs. parenteral nutrition, rutinmässig profylaktisk antibiotikaanvändning och rutinmässig endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP).

Enligt riktlinjekommittén är akut pankreatit en ledande gastrointestinal orsak till slutenvård. Mer än 275 000 patienter läggs in på sjukhus varje år och kostar mer än 2,6 miljarder dollar i USA, och det finns tecken som tyder på att förekomsten ökar.

Riktlinjen utfärdade fyra “starka” rekommendationer baserade på bevis av måttlig kvalitet, inklusive:

• Oral nutrition bör ges inom 24 timmar om den tolereras snarare än att följa praxis “ingenting i munnen” eller nil per os (NPO);

• Enteral snarare än parenteral nutrition bör användas hos patienter som inte kan äta oralt;

• Hålcystektomi bör utföras vid den första inskrivningen hos patienter med akut gallpankreatit, snarare än efter att de skrivits ut, och

• En kort alkoholintervention bör utföras under inskrivningen hos patienter med akut alkoholinducerad pankreatit.

“Jag misstänker att de rekommendationer som kommer att få mest uppmärksamhet är de som handlar om näring, särskilt rekommendationen om att inleda ett tidigt PO-intag”, säger medförfattaren till riktlinjerna, Seth D. Crockett, MD, MPH, biträdande professor i gastroenterologi och hepatologi vid University of North Carolina, till Healio Gastroenterology and Liver Disease. “Detta går stick i stäv med vad många av oss lärde oss under läkarutbildningen om strategin ‘NPO och tarmvila’ för patienter med . En annan som kan ge upphov till diskussion är rekommendationen att utföra en kolecystektomi hos patienter med gallstenspankreatit under indexinläggningen, jämfört med en efterföljande öppenvårdsoperation. Det finns goda bevis för att detta förbättrar resultaten och är lika säkert för patienterna, men det görs ofta inte.”

Andra “villkorliga” rekommendationer baserade på evidens av lägre kvalitet inkluderar:

• Den målstyrda terapin för vätskehantering bör användas; medan kommittén inte gav någon rekommendation om huruvida normal koksaltlösning eller ringerlaktat bör användas, avrådde de från att använda vätska av hydroxietylstärkelse (HES);

• Profylaktisk antibiotika bör inte användas hos patienter med förutspådd allvarlig eller nekrotiserande akut pankreatit;

• Rutinmässig användning av akut ERCP bör inte användas hos patienter med akut biliär pankreatit utan åtföljande kolangit, och

• Endera nasogastrisk eller nasoenteral väg bör användas för enteral sondmatning om det krävs av patienter med förutspådd allvarlig eller nekrotiserande akut pankreatit.

Rekommendationen om nasogastrisk vs. nasoduodenal eller nasojejunal sond “kan förvåna en del människor”, sade Crockett. “Vissa anser att det är en dogm att enterala matningsslangar måste sträcka sig bortom ampullan i , men det finns få bevis för att detta faktiskt påverkar viktiga patientresultat.”

Riktlinjekommittén drog slutsatsen att “nuvarande bevis stödjer fördelarna med målstyrd vätskeåterupplivning, tidig oral utfodring och enteral snarare än parenteral nutrition, hos alla patienter med . Våra evidensprofiler stöder också nyttan av kolecystektomi på samma mottagning för patienter med biliär pankreatit och kortvarig alkoholintervention för patienter med alkoholinducerad pankreatit. Däremot stöder nuvarande evidens inte en fördel för rutinmässig användning av profylaktisk antibiotika vid förutspådd allvarlig eller rutinmässig ERCP hos patienter med utan medföljande kolangit.

Kommittén noterade att forskningsluckor som kräver ytterligare studier inkluderar den optimala vätsketerapipraktiken vid akut pankreatit, kvantifierade fördelar och nackdelar med målstyrd terapi jämfört med målstyrd terapi. andra metoder, fördelarna med Ringerlaktatlösning jämfört med normal koksaltlösning, riskstratifiering, antibiotikaprofylax i patientundergrupper, tidpunkten för ERCP hos vissa patienter och effekterna av alkohol- och tobaksavvänjning.

Riktlinjen åtföljs av en teknisk översikt som beskriver den evidens som stöder riktlinjekommitténs rekommendationer. – av Adam Leitenberger

Offentliggöranden: Författarna rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.

Redaktörens anmärkning: Denna artikel uppdaterades den 16 februari med ytterligare information från en medförfattare till riktlinjen.