av Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]

Patienter följs ibland under perioder för vad som kallas dysplasi, leukoplaki, keratotiska lesioner och tidigare öppet karcinom. Vid varje grad av vävnadsförändring bör personen följas noga och en etiologi måste alltid fastställas. Ibland föreslås avlägsnande av en friktionskomponent; vid andra tillfällen kan lesionen ha ett mer olycksbådande utseende som gör klinikern uppmärksam på att cancer kan stå högt upp på differenslistan. Vid mycket misstänkta lesioner ska naturligtvis en biopsi göras omedelbart.

Patienterna berättar ibland för klinikern att de tidigare har genomgått en biopsi och i rapporten noteras “tecken på dysplasi”. Ibland ställs diagnosen dysplasi, men lesionen blir med tiden karcinom, även efter det första avlägsnandet av lesionen. Det omvända kan också vara sant, där kroppen reagerar fysiskt och vävnaden återfår ett hälsotillstånd.

Figur 1: Denna bild visar måttlig dysplasi, som uppvisar ökande cytologisk atypi och förändrad mognad i den nedre halvan av epitelet. Med tillstånd av dr John Wright, från Allmän och oral patologi för tandhygienisten. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

Varför utvecklar en individ karcinom medan en annan person kan utveckla en mild epitelial dysplasi? Kanske har kroppen möjlighet att stoppa progressionen eller vända på progressionstillståndet. Detta är frågor som forskarna fortsätter att utvärdera och studera.

Friktionskeratos är dock inte i samma kategori som dysplasi. När den friktionsrelaterade komponenten avlägsnas kommer lesionen att avta. Ett exempel på en vanlig lesion som har en friktionskomponent är kindtuggning eller morsicatio buccarum. Kronisk friktion eller kemiska angrepp på vävnaden över tid kan dock också orsaka dysplastiska förändringar.

Kroppen har den mirakulösa förmågan att reparera skador som orsakats av vår miljö och livsstilsfaktorer. Vi upptäcker till exempel den roll som vår mat spelar när det gäller att minska cancerrisker och till och med förändra vår känslighet för genetiska faktorer. Vår mentala, fysiska och andliga sammansättning kommer att spela en mycket stark roll i enskilda sjukdomstillstånd, liksom under tillfrisknandet. Forskare upptäcker nu att just den mat vi stoppar i våra kroppar har stora helande krafter och kan förebygga många kända sjukdomar samtidigt som den främjar total hälsa. På samma sätt har det dokumenterats att exponering för miljögifter också har djupgående effekter på våra kroppar.

De faktorer som gör att en oral patolog kan diagnostisera ett vävnadsprov som dysplastiskt (se figur 1) är följande (Wright J, 2008):

• En ökning av det cellulära kärn/cytoplasmaförhållandet
• Rundade rete åsar som ofta beskrivs som “sågtandade” i utseendet
• Märkbar mognad
• Evident mitos med atypiska fynd, samt mitos i de övre lagren av epitelet
• Visibla förändringar i form av pleomorfism i cellstorlek samt form av enskilda celler
• Mörkt, färgande celler är synliga – kärnans hyperkromatism
• Nukleoler är förstorade och verkar mörkt färgade
• Cellulär vidhäftning är förlorad
• Abnormala keratiniseringsmönster uppstår

Alla kännetecken kommer att variera med enskilda vävnadsprover, och graden av klassificering av dysplasin kan variera mellan patologer som tittar på samma vävnadsprov. I allmänhet förekommer tre klassificeringar – mild dysplasi, måttlig dysplasi och svår dysplasi.

Om vävnaden inte behandlas kirurgiskt eller avlägsnas med laserkirurgi kommer troligen carcinoma in situ eller frank skivepitelkarcinom att uppstå. Alla bidragande livsstilar såsom alkohol- eller tobaksbruk kan leda till att dysplasin fortskrider och bör avbrytas. När progressionen fortsätter kommer invasion av de omvandlade cellerna till vävnaden under basalmembranet att ske och beteckningen invasivt karcinom är uppenbart.

Vikten av den orala undersökningen, inklusive både den extraorala och intraorala, kan inte nog understrykas. Trots de senaste teknikerna med ljus, sköljningar och olika tester är guldstandarden vid alla oförklarliga fynd, när en etiologi inte kan hittas, att göra en biopsi för mikroskopisk bekräftelse. Vissa lesioner kan inte ses – särskilt inte de i de mest bakre regionerna och tonsillerna/tonsillkrypten – och palpation tillsammans med noggrann visuell screening är en nyckelfaktor.

Dilemmat uppstår när ett misstänkt område inte har någon känd orsak och beslutet vilar på om man ska biopsiera vid det tillfället, följa området eller använda någon av de tillgängliga hjälpmedlen för att få mer information. Alla adjunkter som kan användas är just det – adjunkter. Ingenting ersätter en grundlig intraoral och extraoral undersökning när den utförs korrekt. Med all tillgänglig information måste klinikern tillsammans med patienten bestämma vad det optimala valet måste vara vid den tidpunkten. Valet skulle vara att gå vidare med en remiss, utföra en biopsi eller övervaka lesionen.

I en nyligen publicerad ledare skriven av dr Mark Lingen, chefredaktör för Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology och Endodontology, betonas behovet av tandläkarutbildning i huvud- och halsscreening för skivepitelcellskarcinom. Med en årlig incidens i världen på mer än 500 000 fall är det den sjätte vanligaste maligniteten. Dr Lingen berömde insatserna från American Academy of Oral Medicine och Academy of Oral and Maxillofacial Pathology för deras fortsatta fokus på att utbilda tandläkarstudenter i att utföra huvud- och halsundersökningar. Han berömde de ansträngningar som gjorts av den amerikanska tandläkarföreningens kommission för tandläkarackreditering för att kräva att tandläkarstudenterna ska vara skickliga i muncancerundersökningen under utbildningen och som ett färdighetsprov när de tar examen. Han ställde också några bra frågor om hur dessa ansträngningar kommer att genomföras och hur studenterna kommer att bedömas på lång sikt.

Den redaktionella artikeln tar upp frågan om hur skolorna kommer att se till att deras egna fakulteter också är skickliga i tandläkarundersökningen för att kunna undervisa studenterna. Dr Lingen nämner flera forskningsstudier under de senaste åren som tyder på att de utexaminerade tandläkarstudenterna och tandläkarna inte känner sig bekväma med tandläkarundersökningen när det gäller att upptäcka huvud- och halscancer och att de känner sig otillräckligt förberedda. Han betonar också behovet av fortsatta färdigheter i patologi och tandundersökning under alla de år som en tandläkarstudent tillbringar i skolan.

Under årens lopp har jag korresponderat med tusentals patienter som har kontaktat mig via The International Oral Lichen Planus Support Group (grundad 1997). Jag har hört fler gånger än jag vill nämna att “tandläkarmottagningen verkligen aldrig kontrollerar min lichen planus och de säger bara att jag ska lära mig att leva med den – det är bara lichen planus.”

Vi hör så många gånger från patienter som har långvariga orala lesioner – lichen planus, ulcerösa sjukdomstillstånd och till och med långvariga odiagnostiserade lesioner – och någonstans på vägen har vävnaden blivit dysplasi eller i slutändan oral cancer. Alla lesioner måste ha en diagnos, och långvariga sjukdomstillstånd måste övervakas noggrant med täta intervaller. Långvarig inflammation var som helst i kroppen är skadlig. Även tidigare dysplasi och cancer bör följas noggrant på grund av eventuella återfall. Begreppet “fältkarcinogenes” innebär att annan malignitet kan uppstå från nya fyndplatser och cellomvandling i samband med den tidigare lesionen.

Vi har hört från familjemedlemmar som berättar att den person som korresponderade med oss har avlidit, men de kontaktar oss för att säga tack för att ni försökte hjälpa till även om det var för sent.

Ofta är det personen som genomgår en operation med strålbehandling som mejlar mig för att uppdatera mig om sina framsteg.

Emotionellt stöd är tidskrävande, men mycket välbehövligt och ges gratis. Upptagna kontor har oftast ont om tid, men att svara på frågor, följa upp med patienterna och erbjuda sin omtanke är en del av en läkningsprocess. Det är verkligen sorgligt att så stor vikt läggs vid kosmetiska ingrepp, men att det finns så lite tid för en bra munundersökning på kontoret. Jag tror att hygienister måste göra munundersökningen till ett huvudfokus i sin praktik för varje patient och vid varje besök.

Om du inte känner dig säker på dina egna förmågor när det gäller munundersökningen kan du söka efter en CE-kurs i din region för att uppdatera dina färdigheter. Ingen är så kunnig att den inte kan behöva lite mer uppdatering och utbildning för att göra sig själv till en bättre vårdgivare.

Livet är en pågående utbildningsprocess, oavsett vilken aspekt vi tar upp. Utbildning är till sin natur aldrig bortkastad tid.

Som utbildare känner jag starkt att fortbildning behövs för nyckelområden som oral patologi och oral medicin – inte bara i tandläkarutbildningar utan även på kontor. Vi är primära vårdgivare som kan berätta så mycket om en person bara genom att utföra en bra intraoral och extraoral undersökning. Med en åldrande befolkning, en ökning av muncancer hos personer under 40 år och till och med barn som utvecklar sjukdomar i munnen som tidigare inte brukade förekomma, måste vi koncentrera oss på det som verkligen är viktigt. Uppdatera dina kunskaper och börja dela med dig av din expertis för att hjälpa andra!

Hör på att lyssna på dina patienter och ställ alltid bra frågor!

Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, är adjungerad lektor vid avdelningen för parodontologi, Baylor College of Dentistry och Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr Burkhart är grundare och medarrangör av International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) och medförfattare till General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Hennes webbplats för seminarier är www.nancywburkhart.com.

Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Bedömning av medvetenheten om oral cancer bland tandläkarstudenter i South Carolina. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.

Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. Från: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.

Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competency. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.

Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.

Siegel M, Murrah V, Aloise D. Head, Neck and Oral Cancer Examination. MedEdPORTAL; 2009. Tillgänglig från: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.

Fler RDH-artiklar
Förra RDH-utgåvor