Patienter med endokardit orsakad av vanliga bakterier kan behandlas effektivt och säkert med orala antibiotika när de har stabiliserats med en intravenös behandling, visar data från POET-studien.
“Oral antibiotika kan administreras på ett säkert sätt under ungefär hälften av den rekommenderade antibiotikabehandlingsperioden, och potentiellt som öppenvårdsbehandling”, sade Henning Bundgaard, MD, DMSc (Köpenhamns universitetssjukhus, Danmark), under en presentation förra veckan vid European Society of Cardiology Congress 2018. Studien publicerades samtidigt online före tryckning i New England Journal of Medicine.
Baserat på nuvarande amerikanska och europeiska riktlinjer får patienter med infektiös endokardit på vänster sida av hjärtat vanligtvis intravenös antibiotika i upp till 6 veckor, påpekar Bundgaard och kollegor i sin artikel och tillägger: “Under den initiala fasen efter intagningen behövs ofta intensivvård och noggrann övervakning.”
För många patienter är IV-antibiotika dock den enda anledningen till att de stannar kvar på sjukhuset, vilket väcker möjligheten att oral administrering skulle kunna möjliggöra kortare vistelser och färre komplikationer på sjukhuset.
I POET-studien randomiserade Bundgaard och kollegor patienter med vänstersidig infektiös endokardit som var inlagda på sjukhus och hade fått IV-antibiotika för att antingen fortsätta med IV-behandlingen (n = 199) eller byta till en regim av oral antibiotika (n = 201). Ungefär hälften av patienterna i varje behandlingsgrupp hade endokardit i aortaklaffen, ungefär en tredjedel hade mitral endokardit och ungefär 10 % hade både mitral- och aortaklaffen endokardit. Den vanligaste patogenen som var inblandad i endokardit var streptokocker, följt av Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis och koagulasnegativa stafylokocker.
Den primära ändpunkten (dödlighet av alla orsaker, oplanerad hjärtkirurgi, emboliska händelser eller återfall av bakteriemi med den primära patogenen) inträffade hos 9,0 % i den orala gruppen och 12,1 % i gruppen med enbart intravenös behandling (P = 0,40), vilket uppfyllde kriterierna för noninferioritet. Resultaten var likartade för de enskilda komponenterna i denna sammansättning med undantag för dödlighet av alla orsaker, som var numeriskt men inte signifikant lägre i den orala gruppen jämfört med IV-gruppen (3,5 % jämfört med 6,5 %; HR 0,53; 95 % KI 0,21-1,32). Frekvensen oplanerad hjärtkirurgi var 3,0 % i varje grupp, frekvensen emboliska händelser var 1,5 % i varje grupp och frekvensen återfall av bakteriemi var 2,5 % i varje grupp.
Resultaten av den primära ändpunkten var konsekventa i alla förspecificerade undergrupper, rapporterade Bundgaard. Dessa inkluderade ålder, kön, bakterietyp, ventiltyp (protes eller nativ) och berörd ventil (mitral- eller aortaklaff). Biverkningar var relativt sällsynta och likartade i de två behandlingsgrupperna.
Hälften av alla patienter potentiella kandidater
Den genomsnittliga behandlingstiden var 19 dagar i IV-gruppen och 17 dagar i den orala gruppen (P = 0,48). Men medan IV-gruppen krävde sjukhusvistelse under hela behandlingsperioden hade den orala gruppen en medianlängd på sjukhusvistelsen på bara 3 dagar (P < 0,001).
Enligt Bundgaard kan så många som 50 % av alla patienter med endokardit vara kandidater för denna typ av partiell oral behandling som fortsätter i hemmet efter den första sjukhusvistelsen. Han och hans kollegor varnar dock i sin artikel för att deras resultat kanske inte gäller för dem med endokardit orsakad av andra former av bakterier än de som ingick i patientpopulationen i POET, eller för patienter med odlingsnegativ endokardit.
Innan resultaten kan implementeras i rutinmässig klinisk praxis, “bör vi vara försiktiga, baserat på två principer”, argumenterade diskussionsdeltagaren Chris P. Gale, MBBS, PhD (University of Leeds, England), efter Bundgaards presentation. “Den ena är generaliserbarheten av dessa resultat och den andra är det faktum att det finns en del okända faktorer.”
Gale noterade att alla patienter som accepterades för deltagande i studien redan hade fått minst 7 till 10 dagars parenteral antibiotika och genomgått transesofageal ekokardiografi för att utesluta abscess eller behov av kirurgi. Bland de okända, påpekade Gale, är huruvida resultaten bibehålls vid långtidsuppföljning och vilka kostnader och livskvalitetsresultat som kommer att uppnås med den nyare strategin.
“Icke desto mindre ger den här studien utmärkta bevis det är ett välkommet tillskott till litteraturen”, sade han. “POET är den största randomiserade kontrollerade studien av patienter med infektiös endokardit.”
Gale tillade att om den orala strategin ska införas i klinisk praxis bör man strikt följa kriterierna för patienturval och uppföljning som beskrivs i studien.