av S. Grace Prakalapakorn, MD, MPH den 5 januari 2021.
Orbital cellulit är en infektion i ögonhålans mjuka vävnader bakom orbitalseptum, en tunn vävnad som skiljer ögonlocket från ögonhålan. Infektion isolerad före orbitaseptum anses vara preseptal cellulit. Orbital cellulit avser oftast en akut smittspridning till ögonhålan från antingen utbredning från periorbitala strukturer (oftast de intilliggande ethmoid- eller frontalhålorna (90 %), hud, dacryocystit, tandinfektion, intrakraniell infektion), exogena orsaker (trauma, främmande kroppar, postkirurgisk), intraorbital infektion (endopthalmit, dacryoadenit), eller från spridning via blodet (bakteriemi med septiska embolier).
Sjukdom
Orbital cellulit (ICD-9 #376.01)
Etiologi
Orbital cellulit uppträder oftast när en bakteriell infektion sprider sig från paranasala bihålor till orbita. Hos barn under 10 år involverar bihåleinflammation oftast sinus ethmoidus som sprider sig genom den tunna lamina papyracea i den mediala orbitaväggen in i orbita. Den kan också uppstå när en hudinfektion i ögonlocket, en infektion i ett angränsande område eller en infektion i blodomloppet sprider sig till orbita. Dräneringen av ögonlocken och bihålorna sker till stor del genom det orbitala venösa systemet: närmare bestämt genom de övre och undre orbitala venerna som rinner ut i sinus cavernus. Detta venösa system saknar ventiler och av denna anledning kan infektionen sprida sig, vid preseptal och orbital cellulit, in i sinus cavernus och orsaka en synhotande komplikation som t.ex. trombos i sinus cavernus.
Riskfaktorer
Riskfaktorer är bl.a. nyligen inträffad sjukdom i övre luftvägarna, akut eller kronisk bakteriell bihåleinflammation, trauma, okulär eller periokulär infektion eller systemisk infektion.
Allmän patologi
Orbital cellulit kan orsakas av en utbredning från periorbitala strukturer (paranasala bihålor, ansikte och ögonlock, lacrimal sac, dentala strukturer). Dess orsak kan också vara exogen (trauma, främmande kropp, kirurgi), endogen (bakteriemi med septisk embolisering) eller intraorbital (endoftalmit, dacryoadenit). De orbitala vävnaderna är infiltrerade av akuta och kroniska inflammatoriska celler och de infektiösa organismerna kan identifieras på vävnadssnitten. Organismerna identifieras bäst genom mikrobiologisk odling. De vanligaste infektionspatogenerna är grampositiva streptokocker och stafylokocker. I en banbrytande artikel av Harris et al noterades att hos barn yngre än 9 år är infektionerna typiskt sett från en aerob organism; hos barn äldre än 9 år och hos vuxna kan infektionerna vara polymikrobiella med både aeroba och anaeroba bakterier.
De vanligaste patogenerna vid orbital cellulit är grampositiva streptokock- och stafylokockarter. Streptokockinfektioner identifieras på kultur genom att de bildar par eller kedjor. Streptococcal pyogenes (grupp A Strep) kräver blodagar för att växa och uppvisar tydlig (beta) hemolys på blodagar. Streptokocker som Streptococcus pneumonia ger grön (alfa) hemolys, dvs. en partiell minskning av de röda blodkropparnas hemoglobin. Stafylokockarter uppträder som ett klusterarrangemang på gramfärgningen. Staphylococcus aureus bildar en stor gul koloni på ett rikt medium till skillnad från Staphylococcus epidermidis som bildar vita kolonier. Gramnegativa stavar kan ses både vid orbital cellulit i samband med trauma och hos nyfödda och immunsupprimerade patienter. Anaeroba bakterier som Peptococcus, Peptostreptococcus och Bacteroides kan vara inblandade i infektioner som sträcker sig från bihåleinflammation hos vuxna och äldre barn. Svampinfektioner med antingen Mucor eller Aspergillus måste övervägas hos immunsupprimerade eller diabetespatienter; immunokompetenta patienter kan i sällsynta fall också få svampinfektioner.
Patofysiologi
Orbital cellulit uppträder oftast i samband med en infektion i de övre luftvägarna eller bihålorna. Människans övre luftvägar är normalt koloniserade med Strep pneumoniae och infektion kan ske genom flera mekanismer. Strep pyogenes-infektioner förekommer också främst i luftvägarna. Den komplexa cellytan hos denna grampositiva organism bestämmer dess virulens och förmåga att invadera den omgivande vävnaden och framkalla inflammation. Staph aureus-infektioner förekommer ofta i huden och sprids från huden till ögonhålan. Stafylokockorganismer producerar också toxiner som bidrar till att främja deras virulens och leder till den inflammatoriska reaktion som ses vid dessa infektioner. Det inflammatoriska svar som framkallas av alla dessa patogener spelar en viktig roll för vävnadsdestruktionen i orbita.
Primärprevention
Identifiering av patienter och effektiv behandling av övre luftvägs- eller bihåleinflammationer innan de utvecklas till orbitacellulit är en viktig aspekt för att förhindra att preseptal cellulit utvecklas till orbitacellulit. Lika viktigt för att förhindra orbitacellulit är snabb och lämplig behandling av preseptala hudinfektioner samt infektioner i tänderna, mellanörat eller ansiktet innan de sprider sig till orbita.
Diagnos
Diagnosen av orbital cellulit baseras på klinisk undersökning. Förekomsten av följande tecken tyder på orbitalt engagemang: proptos, kemos, smärta vid ögonrörelser, oftalmoplegi, optikusnervsengagemang samt feber, leukocytos (75 % av fallen) och letargi. Andra tecken och symtom är rhinorré, huvudvärk, ömhet vid palpation och ögonlocksödem. Det intraokulära trycket kan vara förhöjt om det finns en ökad venös trängsel. Förutom klinisk misstanke kan diagnostisk avbildning med hjälp av datortomografi (CT) hjälpa till att skilja mellan preseptal och orbital cellulit samtidigt som man letar efter komplikationer till orbital cellulit (se nedan).
Historia
Närvaron av ett smärtsamt rött öga, med ögonlocksödem hos ett barn som nyligen haft en infektion i de övre luftvägarna är den typiska presentationen av orbital cellulit. Patientens anamnes bör också omfatta förekomst av huvudvärk, smärta i ögonhålan, dubbelseende, progression av symtomen, nyligen inträffade symtom från de övre luftvägarna (t.ex. näsflöde eller täthet), smärta över bihålorna, feber, letargi, nyligen inträffat periokulärt trauma eller skada, familjemedlemmar eller vårdkontakter med meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), tidigare bihåleinflammationer, öron-, tand- eller ansiktsinfektioner eller kirurgi, nyligen inträffad ögonkirurgi, relevanta medicinska tillstånd, aktuella mediciner som används för närvarande, samt förekomst av diabetes mellitus och patientens immunförsvar. Särskilda frågor om eventuella förändringar i synen, mentalt tillstånd, smärta vid nackrörelser, illamående eller kräkningar bör också ställas.
Fysisk undersökning
Den fysiska undersökningen bör omfatta:
- Bäst korrigerad synskärpa (BCVA). Nedsatt syn kan vara ett tecken på optisk nervpåverkan eller kan vara sekundär till allvarlig exponeringskeratopati eller retinal venocklusion.
- Färgseendebedömning för att bedöma förekomsten av optisk nervpåverkan.
- Proptosmätning med hjälp av Hertel-exoftalmometri.
- Visusfältsbedömning genom konfrontation.
- Bedömning av pupillfunktionen med särskild uppmärksamhet på förekomsten av en relativ afferent pupillär defekt (RAPD).
- Okulär motilitet och förekomst av smärta vid ögonrörelser. Det kan också förekomma engagemang av kranialnerven III, IV och V1/V2 i fall av engagemang i sinus cavernus.
- Orbital undersökning bör inkludera dokumentation av riktningen för förskjutning av globen (t.ex. en övre subperiostal abscess kommer att förskjuta globen nedåt), motstånd mot retropulsion vid palpation, unilateralt eller bilateralt engagemang (bilateralt engagemang är praktiskt taget diagnostiskt för trombos i sinus cavernus).
- Mätning av intraokulärt tryck (IOP). Ökad venös kongestion kan leda till ökat IOP.
- Biomikroskopi med ljuslampa av det främre segmentet om möjligt för att leta efter tecken på exponerad keratopati vid allvarlig proptos.
- Dilaterad fundusundersökning utesluter eller bekräftar förekomsten av optisk neuropati eller retinala vaskulära ocklusioner.
Signaler
När en preseptal infektion fortskrider till orbita ökar de inflammatoriska tecknen vanligtvis med ökande rodnad och svullnad av ögonlocket med en sekundär ptos. När infektionen förvärras utvecklas proptos och den extraokulära motiliteten blir nedsatt. När synnerven är involverad noteras en försämrad synskärpa och en afferent pupillär defekt kan konstateras. Det intraokulära trycket ökar ofta och orbita blir motståndskraftig mot retropulsion. Huden kan kännas varm vid beröring och smärta kan framkallas antingen vid beröring eller vid ögonrörelser. Undersökning av näsan och munnen är också motiverad för att leta efter svart eschar som skulle kunna tyda på en svampinfektion. Purulent näsflöde med hyperemisk nässlemhinna kan förekomma.
Symtom
Systemiska symtom inklusive feber och letargi kan förekomma eller inte. Förändring av ögonlockens utseende med rodnad och svullnad är ofta ett förekommande symtom. Smärta, särskilt vid ögonrörelser, är vanligt förekommande. Dubbelsyn kan också förekomma.
Diagnostiska förfaranden
Computertomografi (CT) av orbita är det bildgivande förfaringssättet som väljs för patienter med orbital cellulit. Oftast är CT lätt tillgänglig och ger klinikern information om förekomsten av bihåleinflammation, subperiostal abscess, strandning av orbitalt fett eller intrakraniell inblandning. I fall av mild till måttlig orbital cellulit utan inblandning av synnerven är den initiala behandlingen av patienten dock fortfarande medicinsk. Bilddiagnostik är motiverat hos barn och vid dåligt svar på intravenös antibiotika med progression av orbitala tecken för att bekräfta förekomsten av komplikationer som subperiostal abscess eller intrakraniell inblandning. Även om magnetresonanstomografi (MRT) är säkrare för barn eftersom det inte finns någon risk för strålningsexponering, gör den långa förvärvstiden och behovet av långvarig sedering att datortomografi är det bästa sättet att ta bilder. Om det finns misstanke om en samtidig trombos i sinus cavernus kan MRT dock vara ett användbart komplement till en datortomografi.
Laboratorietest
Intagning på sjukhus är motiverad i alla fall av orbital cellulit. Ett fullständigt blodstatus med differential, blododlingar samt näs- och halssvabbar bör beställas.
Differentialdiagnos
Den differentialdiagnosen omfattar:
- Idiopatisk inflammation/specifik inflammation (t.ex.orbitalt pseudotumör, granulomatos med polyangiit, sarkoidos)
- Neoplasi (t.ex. lymfangiom, hemangiom, leukemi, rhabdomyosarkom, lymfom, retinoblastom, metastatiskt karcinom)
- Trauma (t.ex.t.ex. retrobulbar blödning, orbitalt emfysem)
- Systematiska sjukdomar (t.ex. sicklecellsjukdom med beninfarkter och subperiostala hematom)
- Endokrina sjukdomar (t.ex. Thyroid oftalmopati)
Allmän behandling
Hanteringen av orbital cellulit kräver intagning på sjukhus och initiering av intravenösa antibiotika med brett spektrum som riktar sig mot de vanligaste patogenerna. Blododododlingar och näs-/halssvabbar bör göras, och antibiotikan bör modifieras utifrån resultaten. Hos spädbarn med orbital cellulit initieras vanligen en tredje generationens cefalosporin, t.ex. cefotaxim, ceftriaxon eller ceftazidim tillsammans med ett penicillinasresistent penicillin. Hos äldre barn, eftersom bihåleinflammation oftast är förknippad med aeroba och anaeroba organismer, kan klindamycin vara ett annat alternativ. Metronidazol används också i allt större utsträckning hos barn. Om det finns oro för MRSA-infektion kan vankomycin också läggas till. Som tidigare nämnts bör antibiotikaregimen vid behov ändras utifrån resultaten av odlingarna. Patienten bör följas noga på sjukhus för att se om orbitala tecken utvecklas och om det uppstår komplikationer som t.ex. trombos i sinus cavernus eller intrakraniell utbredning, vilket kan vara dödligt. När en förbättring har dokumenterats med 48 timmars intravenös antibiotika kan det vara lämpligt att överväga att övergå till orala antibiotika.
Medicinsk uppföljning
Ett multidisciplinärt tillvägagångssätt är vanligtvis motiverat för patienter med orbital cellulit under vård av barnläkare, ÖNH-kirurger, ögonläkare och specialister på infektionssjukdomar.
Kirurgi
Prevalensen av subperiostal eller orbital abscess som komplikation till orbital cellulit närmar sig 10 %. Klinikern bör misstänka förekomsten av en sådan entitet om det finns progression av orbitala tecken och/eller systemisk kompromiss trots initiering av lämpliga intravenösa antibiotika under minst 24-48 timmar. I dessa fall bör en kontrastförstärkt datortomografi beställas för att utvärdera orbita, bihålorna och/eller hjärnan. Om det finns associerad bihåleinflammation bör ÖNH konsulteras. Om det finns en orbital abscess bör den dräneras. Hanteringen av subperiostala abscesser är fortfarande kontroversiell, eftersom det finns fall där man kan lösa problemet med enbart intravenösa antibiotika. Som en allmän rekommendation (som ursprungligen beskrevs av Garcia och Harris) är observation med enbart intravenösa antibiotika (dvs. ingen dränering av den subperiostala abscessen) indicerad när:
- Barnet är under 9 år
- Ingen intrakraniell inblandning
- Abscessen i den mediala väggen är av måttlig eller mindre storlek
- Ingen synförlust eller afferent pupillär defekt
- Ingen inblandning i frontalsinus
- Ingen tandabscess
Om det finns tecken på att infektionen har utvidgats till att omfatta hela kraniet, tecken på att synnerven är skadad, klinisk försämring trots 48 timmars intravenös antibiotika, misstanke om anaerob infektion (t.ex.t.ex. förekomst av gas i abscessen på CT), eller återkomst av subperiostal abscess efter tidigare dränering, är kirurgi nästan alltid indicerat. Vid tidpunkten för operationen kan odlingar och känslighetstester tas från prover för att hjälpa till att skräddarsy behandlingen.
Komplikationer
Komplikationerna till orbital cellulit är illavarslande och omfattar allvarlig exponeringskeratopati med sekundär ulcerös keratit, neutrofisk keratit, sekundärt glaukom, septisk uveit eller retinit, exsudativ näthinneavlossning, inflammatorisk eller infektiös neurit, optisk neuropati, panofthalmit, kranialnervspalier, synnervsödem, subperiostal abscess, orbital abscess, ocklusion av den centrala retinala artären, ocklusion av den retinala venen, blindhet, orbitala toppsyndromet, trombos i sinus cavernus, meningit, subdural- eller hjärnabscess samt dödsfall.
Prognos
Med snabb upptäckt och aggressiv medicinsk och/eller kirurgisk behandling är prognosen utmärkt.
Allmänna resurser
- Boyd K, Lipsky SN. Cellulit . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health (ögonhälsa). https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Accessed March 07, 2019.
- http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/abstract
- 1.0 1.1 Grundläggande och klinisk vetenskapskurs 2019-2020: Oculofacial plastikkirurgi och orbitakirurgi. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
- Harris GJ. Subperiostal abscess i orbita. Ålder som en faktor i bakteriologin och svaret på behandling. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
- 3.0 3.1 Kurs i grundläggande och klinisk vetenskap 2019-2020: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
- Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010). Sinogena orbitala och subperiostala abscesser: Mikrobiologi och förekomst av meticillinresistenta Staphylococcus aureus. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.
- Brook I. Methicillinresistenta Staphylococcus aureus roll i huvud- och halsinfektioner. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
- Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Our experience using primary oral antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
- Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Cytokinuttryck i subperiostala orbitala abscesser hos barn. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
- Garcia GH, Harris GJ. Kriterier för icke-kirurgisk behandling av subperiostala abscesser i orbita: analys av resultat 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; diskussion 7-8.
- Goldstein SM, Shelsta HN. Samhällsförvärvad meticillinresistent Staphylococcus aureus Periorbital cellulit: Ett problem som kommer att kvarstå. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
- Harris GJ. Subperiostal abscess of the orbit: datortomografi och det kliniska förloppet. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
- McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Mikrobiologi vid pediatrisk orbital cellulit. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
- Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
- Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr., et al. Orbital cellulit hos barn. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.