Introduktion

Lacrimal caruncle är belägen vid ögats inre kanthus, och dess icke-kerkatinerade epitel liknar det konjunktivala epitelet. Den innehåller hårsäckar, talgkörtlar, svettkörtlar och andra vävnader som finns i huden samt accessoriska tårkörtlar.1 Därför kan någon av de tumörer som kan uppstå i huden, konjunktiva och tårkörteln potentiellt utvecklas vid tårkarunkeln. Det är fortfarande kontroversiellt om tumörer som uppstår vid lacrimal caruncle ska klassificeras som ögonlockstumörer eller konjunktivala tumörer, men dessa lesioner klassificeras i allmänhet enligt ursprungsvävnad om histopatologisk undersökning utförs.

Konjunktivala tumörer är relativt ovanliga.2 Särskilt konjunktivala tumörer som uppträder vid lacrimal caruncle är sällsynta och har generellt sett rapporterats utgöra endast 4-5 % av alla konjunktivala tumörer.3-5 I de tidigare rapporterna står nevoida och papillomatösa tumörer för majoriteten av dessa lesioner.2-6 Å andra sidan omfattar tumörer vid lacrimal caruncle som klassificeras som ögonlockstumörer godartade neoplasmer som talgkörtelhyperplasi, cystisk tumör och nevus, samt maligna neoplasmer som talgkörtelkarcinom. Följaktligen är en noggrann differentiering mellan benigna och maligna tumörer som uppstår på denna plats mycket viktig.5-7 Enligt vår tidigare studie var 102 av 118 ögonlockstumörer (86,4 %) benigna och endast 16 tumörer (13,6 %) var maligna.8 Dessutom hittades endast fyra tumörer (3,4 %) vid ögats inre kanthus, som alla var benigna, inklusive två nevi och två epidermala cystor. Dessa rapporter tyder på att tumörer med ursprung i talgkörtlarna är mycket sällsynta.

Här rapporterar vi om en patient som genomgick en kurativ resektion av talgkörtelhyperplasi vid lacrimal caruncle som var förknippad med en papillomatös komponent där humant papillomavirus (HPV) påvisades.

Den institutionella granskningsnämnden vid Juntendo University Shizuoka Hospital godkände vår fallstudie fullt ut. Godkännandenumret var RIN-568. Författarna har också inhämtat ett skriftligt informerat samtycke från patienten för att delta i fallstudien enligt “Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects” som upprättats av ministeriet för utbildning, kultur, sport, vetenskap och teknik och ministeriet för hälsa, arbete och välfärd14 . Principerna i Helsingforsdeklarationen följdes och skriftligt informerat samtycke inhämtades från patienten innan patienten opererades.

Fallpresentation

En 75-årig man besökte en lokal ögonläkare på grund av obehag och en känsla av en främmande kropp på grund av en massa vid det inre kanthuset på hans vänstra öga. Han hade först lagt märke till massan för cirka 10 år sedan och den hade förstorats på senare tid. Han hänvisades till ögonavdelningen vid Juntendo University Shizuoka Hospital för noggrann undersökning och behandling. Hans tidigare sjukdomshistoria omfattade högt blodtryck och prostatahyperplasi, medan hans familjehistoria inte var bidragande. Vid det första besöket var den korrigerade synen 1,2 på båda ögonen med hjälp av ett Snellendiagram. Det fanns inga betydande avvikelser i ögonposition eller ögonrörelser. Spaltlampsmikroskopi avslöjade en tumör vid lacrimal caruncle på vänster öga. Massan mätte ~2×2,5 mm. Dess bas hade en slät yta och var vitaktig med dilaterade kapillärer (figur 1A). Dessa fynd tydde på att det rörde sig om ett förstorat lacrimal karunkel. Den apikala delen av tumören uppvisade dock mild hyperemi och hade ett papillomliknande utseende. Efter att ha inverterat den utskjutande delen av tumören, som verkade växa från palpebralsprickan, med en bomullspinne observerades en “navelliknande struktur” nära lesionens centrum (figur 1B). Dessutom upptäcktes tidig grå starr i båda ögonen, men det fanns inga betydande förändringar i fundus och det intraokulära trycket var normalt.

Figur 1 Kliniskt utseende av tumören i lacrimala karunkeln vid det första besöket. Anteckningar: (A) Utanför tumören. Den verkade ha en slät yta och var vitaktig med dilaterade kapillärer. Dessutom hade den apikala delen av tumören ett papillomliknande utseende med mild hyperemi (*). (B) Baksidan av tumören. Den “navelliknande strukturen” observerades nära centrum av lesionen på baksidan (pil).

Baserat på dessa fynd misstänkte man en godartad tumör i inre kantus, till exempel talgkörtelhyperplasi. För att lindra patientens symtom utfördes en fullständig resektion av denna lesion två veckor efter det första besöket. Operationen utfördes under topisk instillation av 0,4 % oxybuprokainhydroklorid oftalmisk lösning (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japan) och lokalbedövning genom injektion av 1 % lidokain (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokyo, Japan) i den bulbära konjunktivan längs omkretsen av lesionen. Tumören uppstod från den konjunktivala vävnaden vid den lacrimala karunkeln, men involverade inte ögonlocket eller punctum. Fullständig resektion av tumören, inklusive ett område som tycktes innehålla talgkörtlarna i den lacrimala karunkeln, ledde till att inte bara de vitaktiga talgkörtlarna utan även själva karunkeln avlägsnades. Defekten stängdes med en enda sutur genom det bulbära konjunktivala epitelet med 8-0 Polysorb™-tråd (Covidien, NY, USA). Det fanns inga vidhäftningar mellan tumören och omgivande vävnader. Patientens symtom, inklusive en känsla av främmande kropp och okulärt obehag, avtog gradvis efter operationen.

Histopatologiska fynd

Den resecerade tumören genomgick en histopatologisk undersökning efter färgning med H&E (figur 2). Vid tumörens bas observerades talgkörtelhyperplasi som involverade adipocyter och det fanns måttlig inflammatorisk cellinfiltration. Den apikala delen av tumören liknade ett konjunktivalt papillom och papillär proliferation av epitelet sågs, även om dess yta var slät. Tumörparenkymet bestod av en pedunculerad massa som bildades av mycket vaskulär fibrös bindväv och gränsen mellan lesionen och epitelet var tydlig.

Figur 2 Histopatologiska fynd vid färgning med H&E. Noter: (A) Utseende av områdena för papillom och talgkörtelhyperplasi. Den apikala delen av tumören liknade ett konjunktivalt papillom och papillär proliferation av epitelet sågs (*). Vid tumörens bas observerades talgkörtelhyperplasi. Streck = 1 mm. (B) Högförstoringsbild av området med talgkörtelhyperplasi. Talgkörtelhyperplasi observerades med inblandning av adipocyter med måttlig inflammatorisk cellinfiltration (☆). Bar=400 µm.

Analys av HPV i den papillomatösa komponenten

För att utreda en eventuell HPV-infektion har vi använt oss av genotypningsförfarandet som gör det möjligt att samtidigt påvisa 16 hög- och lågriskgenitala HPV-typer med hjälp av multiplex-PCR i ett enda reaktionsrör som analyseras av GeneticLab Co., Ltd. (Sapporo, Japan). Den apikala delen av tumören med papillomliknande egenskaper utsattes för in situ-hybridisering med hjälp av en HPV-DNA-sond9 . Testet riktade sig mot HPV-typerna -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 och -66, bland vilka endast HPV-51 upptäcktes (figur 3).

Figur 3 Resultat av in situ-hybridisering för HPV-positivitet. Anteckningar: HPV-51 påvisades i den apikala delen (triangel). IS: Aminolevulinatdeltasyntas 1 amplifierades för multiplex-PCR. ES för multiplex-PCR: DNA-fragment från Brevundimonas diminuta som klonats till plasmid pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) tillsattes till PCR-blandningarna tillsammans med externa plasmidspecifika primers. HPV-35 var försumbar (*). Abkortningar: ES, extern positiv standard; HPV, humant papillomvirus; IS, intern positiv standard…

Kliniskt förlopp

Det har inte förekommit något återfall av tumören upp till 2.5 år postoperativt (figur 4).

Figur 4 Kliniskt utseende efter resektion av tumören. Anteckningar: Det har inte förekommit något återfall av tumören upp till 3 år postoperativt.

Informerat skriftligt samtycke inhämtades från patienten för publicering av uppgifter om fallet och bilder.

Diskussion

Lakrala karunkelns roll är inte fullt ut klarlagd. Eftersom den innehåller rikligt med talgkörtlar och har hårsäckar har både en sekretorisk funktion och avlägsnande av främmande ämnen från ögat föreslagits som möjliga roller. Hos människor ligger den bulbära bindhinnans semilunära veck närmare ögongloben än den lacrimala caruncle. Det har föreslagits att det semilunära vecket är det rudimentära mänskliga organet som motsvarar niktitmembranet. De flesta primater har ett semilunärt veck, medan många andra djurarter har ett niktitationsmembran vid ögats inre kanthus. Niktitationsmembranet kallas ibland för det tredje ögonlocket, och det antas vara ansvarigt för att skydda ögonglobens yta och eliminera främmande ämnen. Bland däggdjuren har gnagare och köttätare en Harderiansk körtel, som är en talgkörtel som ligger i ögonhålan bakom niktitmembranet, men denna körtel finns bara hos vissa primater.10 Den Harderianska körteln är den enda körtel som utsöndrar lipider via exocytos. Dess funktioner varierar förmodligen mellan däggdjur, t.ex. skyddar den ögats yta hos vattenlevande däggdjur eller fungerar som en talgkörtel eller attraktionskörtel hos gnagare och lagomorfer.11 Vissa författare har föreslagit att lacrimal caruncle är den mänskliga resterna av Harderian-körteln, baserat på både anatomiska och histologiska överväganden.

Lacrimal caruncle har föreslagits uppvisa egenskaper hos både slemhinnan och huden, och den innehåller talgkörtlar och accessoriska lacrimalkörtlar. Liksom för tumörer på andra ställen är det mycket viktigt att skilja mellan benigna och maligna tumörer i lacrimal caruncle på grund av skillnaden i prognos. Adenokarcinom är den vanligaste maligna tumören i lacrimal caruncle. Makroskopiskt har adenokarcinom en oregelbunden yta och ett fläckigt utseende med en gul till gulvit färg. Tumören hos den aktuella patienten hade följande makroskopiska egenskaper: 1) ursprung från lacrimal karunkel, 2) slät vitaktig yta med ett strimmigt mönster och 3) en “navelliknande struktur” som troligen var en talgkörtelkanal.6,12 Dessa fynd var alla kännetecknande för talgkörtelhyperplasi. I synnerhet ledde en noggrann undersökning av tumörens baksida till att man upptäckte den navelliknande strukturen, vilket bidrog till att utesluta möjligheten av en malignitet som skulle störa sådana strukturer och starkt föreslog diagnosen talgkörtelhyperplasi. Den efterföljande histopatologiska undersökningen visade faktiskt hyperplasi av talgkörtlar med adipocyter och infiltration av inflammatoriska celler, vilket bekräftade diagnosen talgkörtelhyperplasi. Ett adenokarcinom skulle ha uppvisat kärnförstoring, skrymmande fettvakuoler och dedifferentiering, till skillnad från de aktuella fynden.

Det är också viktigt att bedöma egenskaperna hos en tumör när den grips med en tång under en operation. Om lesionen är ett adenokarcinom kommer den att vara hemorragisk, och prolaps av små granulära tumörer observeras ofta. Den aktuella tumören var däremot fast och kunde lätt greppas även med tandlösa tänger. Sådana fynd är kännetecknande för godartade tumörer, särskilt talgkörtelhyperplasi. Kort sagt var alla fynd i det aktuella fallet förenliga med en godartad tumör, inklusive det preoperativa makroskopiska utseendet, de histopatologiska egenskaperna och de operativa fynden.

Enligt Luthra et al,6 är nevus den vanligaste tumören i lacrimal caruncle, följt av papillom och talgkörtelhyperplasi. Hos den aktuella patienten med talgkörtelhyperplasi hade den apikala delen av tumören det makroskopiska utseendet av ett papillom, och HPV-51 påvisades genom in situ-hybridisering. Konjunktivala papillom är allmänt kända för att vara relaterade till HPV-6, -11, -16 och -18.11 Galor et al13 upptäckte dock nyligen HPV-51 i 2 av 27 konjunktivala papillom, vilket tyder på att denna subtyp också orsakar sådana papillom. Utifrån dessa rapporter verkar det som om den papillomatösa komponenten i vår patients lesion kan ha orsakats av HPV-51-infektion, men HPV-51:s inblandning i utvecklingen av talgkörtelhyperplasi är oklar. Det har inte funnits några tidigare rapporter om talgkörtelhyperplasi i kombination med ett papillom, och detta är den första fallrapporten. Sambandet mellan de två lesionerna och deras påverkan på varandra är okänt. Skivepitelpapillom är en godartad skivepitelial tumör som har sitt ursprung i epitelceller som är belägna i den nedre fornix, limbus, karunkel och palpebralregionen. Papillom är en av de vanligaste godartade tumörerna i karunkulära lesioner, och det finns ett starkt samband mellan HPV. Å andra sidan kännetecknas talgkörtelhyperplasi av hyperplastiska lober med en enda kanal omgiven av normala celler. En familjehistoria har ibland rapporterats,7 men ingen rapport med HPV-infektioner. Eftersom ursprunget till dessa två tumörer var olika i allmänhet verkade det vara en tillfällighet i det aktuella fallet.

Det är också oklart om talgglidjehyperplasi eller papillomet utvecklades först. Inga avvikelser observerades i det andra ögat, och ingen av dessa tumörer upptäcktes någon annanstans. För närvarande har det inte förekommit något återfall efter postoperativ uppföljning i 3 år, men vi planerar att fortsätta övervaka patienten på lång sikt. Även om lacrimal caruncle saknas efter resektion av tumören har patienten inte utvecklat några avvikelser såsom överdriven tårflöde eller torra ögon, och resultatet är tillfredsställande.

Slutsats

Detta kan vara den första rapporten om sammanträffande av talgkörtelhyperplasi och papillom. HPV-51 påvisades i den apikala delen genom in situ-hybridisering, även om sambandet mellan dessa två lesioner var oklart.

Opplysning

Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

		Shields JA. Karunkulära tumörer. In: Shields JA, Shields CL, red. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors: Atlas and Textbook. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
		Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Incidence of tumors and tumor-like lesions in the conjunctiva and cornea. J Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
		Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. Typer och frekvens av lesioner i karunkel. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
		Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Klinikopatologiska egenskaper. Ophthalmology. 1994;101:943-949.
		Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Tumör i konjunktiva och karunkel. In: Silverberg SG, editor. Atlas of Tumor Pathology. Serie 4. Tumörer i konjunktiva och karunkel. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
		Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. Lesioner i karunkel: en klinisk-histopatologisk studie. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
		Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
		Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidence of benign and malignant eyelid tumors in Japan. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
		Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Genotypning av humana papillomvirus genom en ny typningsmetod i ett steg med multiplex PCR och kliniska tillämpningar. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
		Sakai T. The mammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny. Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
		Shields CL, Shields JA. Tumörer i bindhinnan och hornhinnan. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
		Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceous carcinoma and hyperplasia of the caruncle. En klinisk-patologisk rapport. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
		Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papillomavirusinfektion förutspår inte svar på interferonbehandling vid skivepitelneoplasi på okulär yta. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
		Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects. . Ministeriet för utbildning, kultur, idrott, vetenskap och teknik; ministeriet för hälsa, arbete och välfärd; Japan. Tillgänglig från: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Tillgänglig den 4 januari 2018.

.