DISCUSSION

Ingen allmänt accepterad epidemiologisk data finns hittills tillgänglig för att beskriva förekomsten av varje typ av vestibulär perifer vertigo. De mest allmänt accepterade klassificeringskriterierna för vestibulärt perifert vertigo är BPPV, MV, MD och VN, enligt beskrivningen i denna studie. Tidigare studier har visat att cirka 80 % av patienternas dagliga liv påverkades allvarligt av återkommande vertigo.1 Känslomässiga störningar, särskilt ångest och depression, rapporteras också ofta hos patienter med organiska vertigosyndrom,11 vilket i sin tur skulle kunna förvärra vertigo.

För att utesluta effekterna av åldersrelaterad obalans och känslomässiga störningar begränsades patienterna som ingick i den aktuella studien till att vara mellan 18 och 65 år gamla. Fördelningen av åldrar och kön hos patienterna liknade andra studier. Andelen män var något högre i VN-gruppen, medan det i de övriga tre grupperna ingick fler kvinnor. Medelåldern för patienterna i VN-gruppen var betydligt lägre än i de andra 3 grupperna, där medelåldern var cirka 48 år. Tidigare studier har föreslagit att vestibulär dysfunktion kan vara en viktig orsak till känslomässiga störningar, inklusive ångest och depression.12-14 Best et al15 utförde dock en ettårig perspektivstudie på 68 patienter med akut vestibulär vertigo och fann inget samband mellan allvarlighetsgraden av vestibulär dysfunktion och förekomsten och allvarlighetsgraden av ångest och depression, vilket stämde överens med resultaten från Liu et al.16. I denna studie fann vi inte heller något samband mellan den vestibulära funktionen och förekomsten av ångest eller depression hos patienter med vertigo; därför föreslår vi att svårighetsgraden av vestibulär dysfunktion inte bör användas som en utvärderingsindikator för förekomsten av ångest och depression hos vertigopatienter. De varierande slutsatserna från olika studier kan bero på olika tolkningar av vestibulära parametrar. Långsam spontan nystagmus förekommer hos cirka 20 % friska individer, och den anses vara patologisk först när hastigheten på den spontana nystagmusen når 5 till 6°/s.17 Minskade reaktioner i det unilaterala temperaturtestet kan tyda på central vestibulär kompensation efter den tidigare vestibulära dysfunktionen. Därför kunde vi inte diagnostisera vestibulär sjukdom enbart baserat på skillnaden eller uppenbar dominans mellan vänster och höger sida i vestibulära temperaturtester, positiva resultat i rotationstestet eller separat spontan nystagmus. I stället kunde vestibulär vertigo diagnostiseras endast när patologisk spontan nystagmus, blickframkallad nystagmus, minskad respons i temperaturtestet, medicinska journaler och resultaten av den neurootologiska undersökningen betraktas som en helhet. Om en enskild abnormitet i testerna av den vestibulära funktionen anses vara defekt, skulle risken för kontroversiella slutsatser mellan olika studier öka kraftigt.

Och även om ingen signifikant skillnad i förekomsten av ångest eller depression hittades mellan individer med normal och onormal vestibulär funktion, så skilde sig förekomsten av ångest eller depression signifikant mellan patienterna med BPPV, MV, MD och VN.

Det finns ett antal tänkbara orsaker till skillnaderna mellan undergrupperna. Tidigare studier har visat på kopplingar mellan vestibulära nerver och flera rörelserelaterade regioner inklusive parabrachialkärnan (PBN), locus coeruleus (LC), dorsal raphe-kärnan och den centrala kärnan i den infralimbiska cortexen, och PBN skulle kunna kopplas samman med rörelserelaterade regioner inklusive den centrala kärnan i amygdala, den infralimbiska cortexen och hypothalamus dessutom18 . Dessutom har det också rapporterats om kopplingar mellan vestibulära kärnor och hippocampus, frontalloben och dentate gyrus.19 Onormala vestibulära stimuleringar kan leda till ökad frisättning av flera neurotransmittorer som spelar viktiga roller vid ångest och depression, bland annat serotonin (5-HT), dopamin (DA) och noradrenalin (NA) genom kopplingen till PBN, LC och DRN.18,20 Även om BPPV, MV och MD alla är återkommande episodiska yrselssjukdomar är de berörda mekanismerna för yrsel olika. Den mekanism som är involverad i BPPV är mekanisk stimulering av ampullan i den halvcirkulära kanalen som induceras av den lossnade otoconia från utrikeln. Histologiska studier har visat att endolymphatisk hydrops är den direkta orsaken till MD. Under attacken kontamineras perilymphen med kaliumrik endolymphe på grund av att det utspända endolymphatiska membranet brister eller läcker ut, vilket leder till en förgiftning av hårcellerna i vestibulum och cochlea. Mekanismen för MV är fortfarande omdiskuterad, troligen spelar alla centrala och perifera faktorer in. Det har postulerats att dysfunktion i det centrala nervsystemet, som orsakat onormal aktivitet i trigeminus caudatus nucleus, solitary nucleus och vestibulära kärnor21 , liksom asymmetrisk frisättning av neurotransmittorer, inklusive 5-HT, NA och DA, som ökar genom onormala trigeminovaskulära vägar22 , och störningar i kalciumkanaler i hjärnan och innerörat, kan vara orsaken till symtom som huvudvärk och yrsel. Därför kan dessa olika mekanismer för olika sjukdomar vara huvudorsaken till skillnaderna i förekomsten av ångest/depression vid BPPV, MV och MD.

Vi postulerar att orsaken till den högre förekomsten av ångest/depression kan vara att den onormala vestibulära signalen som stimulerar de rörelserelaterade regionerna till att frisätta mer neurotransmittorer intermittent vid MV och MD inte bara finns i attackstadiet utan även i intermezzot.

Och även om ångest och depression i VN-, MV- och MD-grupperna framkallas av frisättning av neurotransmittorer i de ovan nämnda förbindelserna, var förekomsten av ångest/depression signifikant lägre i VN-gruppen än i MV- och MD-grupperna. Vi föreslår att det krävs en viss tid för att ackumulera dessa neurotransmittorer, och att ångest/depression kan framkallas först när ackumuleringen av neurotransmittorer genom kontinuerlig onormal stimulering överskrider ett visst tröskelvärde. Anfallet av yrsel hos VN-patienter är huvudsakligen akut och varar i ungefär en vecka; återkommande yrsel är sällsynt. Vestibulär kompensation etableras lättare i centrala vestibulära strukturer, vilket skulle kunna återställa balansen i den neurala aktiviteten och begränsa den onormala stimuleringen av känsloreglerande regioner. Sjukdomstiden är vanligtvis >6 månader för patienter med MD eller MV, och episoderna av akut svindel är inte kontinuerliga utan paroxysmala, vilket innebär att obalansen i den afferenta aktiviteten är paroxysmal och fluktuerande, vilket innebär att vestibulär kompensation inte kan etableras lätt. Utan vestibulär kompensation är det svårt att etablera en ny balans mellan bilaterala neurala aktiviteter, den kontinuerliga onormala stimuleringen av de känsloreglerande regionerna skulle bestå ihållande, vilket skulle kunna vara en annan orsak till den olika förekomsten av ångest och depression mellan VN- och MV- eller MD-grupperna.

Vi tror också att patienternas självkontroll mot yrseln är förknippad med förekomsten av ångest/depression. BPPV-patienter skulle kunna kontrollera svårighetsgraden och till och med attacken av vertigo genom att undvika snabba huvudskakningar; vestibulär anpassning skulle kunna utvecklas med förlängningen av sjukdomsförloppet, vilket skulle kunna lindra symtomen på vertigo hos BPPV-patienter. För patienter med MV eller MD är dock yrsel oförutsägbart och okontrollerbart, vilket gör det svårt att undvika det. Dessutom skulle en olämplig behandling kunna öka frekvensen och svårighetsgraden av svindel och därmed göra patienterna mer nervösa och rädda och mycket oroliga för svindel. Enligt vår erfarenhet kan varje episod av oförutsägbar vertigo framkalla en panikliknande störning som väsentligt ökar patienternas psykologiska börda och i sin tur ökar risken för ångest/depression. Jämfört med patienter med BPPV eller VN uppvisar patienter med MD eller MV alltid många samtidiga symtom som migrän, tinnitus, hörselnedsättning och rekrytering eller hyperakusis utöver vertigo. Som en orsak till ångest/depression har migrän och ångest/depression gemensamma genetiska och miljömässiga riskfaktorer, och en interaktion mellan migrän och ångest/depression har konstaterats.23 Hörselcentret och det limbiska systemet är omfattande associerade med rörelsekontrollregioner också. Ihållande tinnitus, fluktuerande hörselnedsättning och rekrytering eller hyperakusis kan öka den psykologiska bördan och därmed också framkalla ångest/depression.24 Det auditiva systemet är anatomiskt och fysiologiskt kopplat till det vestibulära systemet, så hörselstörningar som åtföljs av svindel kan också vara en orsak till den ökade förekomsten av ångest/depression hos patienter med MV eller MD.