Diskussion

Etiologin för IBM är okänd, och det finns en fortsatt debatt om huruvida IBM i första hand är en T-cellsmedierad inflammatorisk myopati eller en myodegenerativ sjukdom. Patogenesen inbegriper sannolikt invasion av CD8+ lymfocyter i endomysium, basofila randiga vakuoler inom muskelfibrernas sarkoplasma och cytoplasmatiska/intranukleära inneslutningar som innehåller amyloida betaproteiner. Interaktionen mellan dessa olika patologiska förändringar är fortfarande okänd.3 Hos denna patient är det troligt att en form av kronisk infektion kan vara den utlösande faktorn för IBM. Flera virus, däribland Coxsackievirus, influensa, paramyxovirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus och HIV har indirekt förknippats med IBM.4 Känsliga studier har dock inte lyckats bevisa ett definitivt samband mellan IBM och dessa virus.

IBM kännetecknas av kronisk progressiv muskelinflammation och bör misstänkas hos alla patienter med oförklarlig progressiv muskelsvaghet. Svagheten är initialt vanligast i de proximala nedre extremiteterna, som långsamt utvecklas till de distala och övre extremiteterna.5 Även om det är atypiskt har initial presentation av IBM-patienter med bilateral svaghet i distala och övre extremiteter också rapporterats. Svaghet i distala extremiteter förekommer hos 50 % av patienterna. Hos patienter med svaghet i distala extremiteter noterar cirka 35 % att svagheten i distala extremiteter är lika allvarlig som eller allvarligare än svagheten i proximala extremiteter.6 Ögon- och ansiktsmusklerna är ofta skonade, även om fall av lindrig ansiktssvaghet har rapporterats.7 Muskelatrofi är vanligt förekommande och utvecklas vanligen parallellt med svagheten.8 Myalgi och dysfagi ses också hos cirka 40 % av patienterna.9,10 Hos patienter med bilateral symmetrisk svaghet i övre eller nedre extremiteterna är inflammatoriska myopatier och IBM bland de differentialdiagnoser som kan ställas. I det här fallet presenterade sig patienten initialt med svaghet i både proximala och distala extremiteter. Etiologin till hans svaghet är troligen mutlifaktoriell, eftersom kronisk oanvändning av hans extremitet som en följd av hans inflammatoriska tillstånd 2006 kan ha bidragit ytterligare till hans extremitetssvaghet, vilket gör diagnosen IBM mer svårfångad.

Diagnosen IBM ställs vanligen på grundval av muskelsvaghet, normala eller lätt förhöjda muskelenzymer, myopatiska drag som ses vid elektromyopati och karakteristiska fynd vid muskelbiopsi. Det finns inget diagnostiskt laboratorietest för IBM, även om ett normalt eller lätt förhöjt serumkreatinkinas kan tyda på en myopatisk process. Serumkreatinkinas är förhöjt hos 89 % av IBM-patienterna.3 Hos IBM-patienter med förhöjt serumkreatinkinas är det vanligen förhöjt <10 gånger de normala referensgränserna, vilket skiljer dem från patienter med vanligare myopatier som polymyosit. För vuxna män ligger denna förhöjning vanligen inom intervallet ∼200 – 2 000 ng/mL. I det här fallet uppmättes patientens initiala kreatinkinas vid 221ng/mL.

Elektromyografi är visserligen inte diagnostisk för IBM, men är ofta till hjälp i misstänkta fall. EMG kan också vara till hjälp när det gäller att identifiera biopsiplatser med högst avkastning och bedöma svaret på behandling. EMG-fynd vid IBM innefattar diffust ökad insättningsaktivitet, spontana fibrilleringar och positiva skarpa vågor (denervationspotentialer) samt komplexa repetitiva urladdningar som är typiska för alla inflammatoriska myopatiska sjukdomar. Typiska är polyfasiska motoriska potentialer med låg amplitud och kort varaktighet, men neuropatiska fynd, t.ex. potentialer med stor amplitud och lång varaktighet, kan också ses vid IBM, vilket ofta komplicerar diagnosen. Cirka 35-50 % av fallen uppvisar fynd av perifer neuropati vid nervledningsstudier. Blandade fynd med drag av både myopatisk och neurogen sjukdom är faktiskt vanliga vid IBM.4,5

Muskelbiopsi är nödvändig för den definitiva diagnosen av IBM, särskilt med tanke på patienternas eventuella långtidsbehandling. I ljusmikroskopi liknar det endomysiella kroniska inflammatoriska infiltratet polymyosit. Små gruppers fibrösa atrofi som efterliknar neurogen atrofi och fiberhypertrofi är också vanlig. Det viktiga diagnostiska kännetecknet för IBM är de slitsliknande vakuolerna i sarkoplasman omgivna av hematoxyfila granuler som kallas rimmade vakuoler. Ibland innehåller dessa vakuoler eosinofila inklusioner. Rimmade vakuoler har också noterats i sällsynta myopatier som X-bunden myopati med överdriven autofagi och distal myopati med rimmade vakuoler, men det kroniska inflammatoriska infiltratet saknas i båda tillstånden. Inklusionerna i IBM är kongofila, och en del av det material som är associerat med dem uppvisar immunoreaktivitet mot beta-amyloidprotein, ubiquitin och fosforylerat tau. Kongofila amyloidinklusioner kan vanligtvis ses i sektioner färgade med Kongoröd eller Thioflavin S. Ubiquitinfärgning är också användbar för att visa inklusioner i muskelfibrer.

Differentialdiagnosen för IBM innefattar polymyosit, dermatomyosit, läkemedelsinducerade myopatier, muskeldystrofi i vuxen ålder och denerverande tillstånd som amyotrofisk lateralskleros. Det är viktigt att skilja IBM från de ovannämnda diagnoserna eftersom hanteringen och prognosen varierar mellan de olika tillstånd som orsakar muskelsvaghet. De viktigaste patologiska egenskaperna hos de tillstånd som ingår i differentialdiagnosen IBM sammanfattas i tabell 1.

Prognosen för IBM är relativt dålig, och många patienter behöver hjälp med aktiviteter i det dagliga livet och blir rullstolsbundna och så småningom sängliggande efter cirka 15 år.14 IBM är relativt resistent mot vanlig glukokortikoidbehandling. Prednisonbehandling på en dosnivå som är effektiv för andra inflammatoriska myopatier är i allmänhet ineffektiv vid IBM6. I en retrospektiv översikt verkade dock prednison ha en viss blygsam klinisk nytta hos 40 % av IBM-patienterna.6 Immunosuppressiv behandling med metotrexat och azathioprin har på samma sätt endast visat sig ha en liten nytta.7 Med tanke på de begränsade behandlingsalternativen råder konsensus om att patienter med IBM bör prövas med prednison 1 mg/kg/dag i 2-3 månader, med övervägande av att lägga till metotrexat 7,5 mg/vecka eller azathioprin 1,5-2,5 mg/kg/dag om patienten fortfarande inte reagerar på behandlingen. Denna patient svarade väl på prednisonbehandling i den rekommenderade dosen 1 mg/kg/dag efter 2 månaders behandling. Dessutom rapporterade han stor nytta av sjukgymnastik. Han kommer att fortsätta att följas upp regelbundet för att bedöma sin muskelstyrka och sitt svar på terapin.