Diskussion

Avancerad graviditet i buken är extremt sällsynt. Vid en Medline-sökning på “secondary abdominal pregnancy reaching viable state” kunde endast 11 fall som rapporterats under de senaste 10 åren hittas. Riskfaktorerna är desamma som för ektopisk graviditet.

Det krävs ett högt index av misstankar för att ställa diagnosen eftersom anamnesen och den fysiska undersökningen ofta inte är entydiga. Under den första och tidiga andra trimestern kan symtomen vara desamma som vid ektopisk tubusgraviditet, men i avancerade fall är presentationen ofta mer varierande och består av buksmärta, gastrointestinala symtom, smärtsamma fosterrörelser, fosterrörelser högt upp i övre delen av buken, onormal presentation, ojämn och förskjuten livmoderhals samt vaginal blödning. Diagnosen kan misstänkas när det inte förekommer några uteruskontraktioner även efter administrering av oxytocin. Det är lättare att se en graviditet i buken vid USG-undersökning under den första trimestern, men om graviditeten är långt framskriden kan det uppstå avsevärda diagnostiska fel. I olika serier har diagnostiska fel varierat mellan 50 och 90 %. MRT anses faktiskt vara en guldstandard för diagnostik. Förhöjda maternella alfafetoproteinnivåer har visat sig vara förknippade med abdominella graviditeter, särskilt med mer omfattande visceral involvering.

När den upptäcks rekommenderas omedelbar laparotomi med avlägsnande av fostret. Under laparotomi är blödning från placentaimplantationsstället den mest livshotande komplikationen. Beslutet att avlägsna placentan eller inte är beroende av kirurgens expertis och det enskilda fallet i fråga. Vid operationen kan placentan avlägsnas om dess kärlförsörjning kan identifieras och ligeras. Om kärlförsörjningen inte kan identifieras rekommenderas i allmänhet att lämna moderkakan på plats. Sådana fall följs upp med nivåer av humant choriongonadotrofin och seriellt ultraljud. Tarmobstruktion, fistelbildning och sepsis är potentiella komplikationer när placentan lämnas in situ. I det här fallet avlägsnades moderkakan helt och hållet eftersom det var möjligt att avlägsna den utan att orsaka stor blodförlust och placentapedikeln kunde bindas säkert. Angiografisk arteriell embolisering har beskrivits .

Metotrexatbehandling verkar vara kontraindicerad på grund av en hög komplikationsfrekvens, inklusive sepsis och död, på grund av snabb vävnadsnekros .

Det är mycket viktigt att utesluta medfödda missbildningar hos det nyfödda barnet. Fostermissbildningar så höga som 40 % är förknippade med abdominella graviditeter och endast 50 % av dessa barn överlever upp till en vecka postpartum. Födelsemissbildningar beror på kompression i avsaknad av fostervatten. Kranie- och ansiktsasymmetrier och ledavvikelser är typiska missbildningar. Pulmonell hypoplasi, CNS-missbildningar och missbildningar av lemmar är de vanligaste missbildningarna. I vårt fall hade barnet inga medfödda missbildningar, och efter att ha varit utsatt för inledande stress återhämtade det sig väl och skrevs ut i gott skick.