Det huvudsakliga målet med läkarens arbete, oavsett vilket område han eller hon arbetar inom, är i slutändan att återställa och bevara hälsan. Men som Smith påpekade för en tid sedan är sjukdom och hälsa “glidande begrepp” som vi hittills inte har kunnat definiera tydligt.1 Svårigheten att definiera hälsa illustrerades tydligt när de framstående personerna i Världshälsoorganisationen (WHO) ombads att åta sig denna uppgift 1948. Deras svar var att “hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet”.2 En definition bör tydligt definiera ett ämnes natur som det är eller genom vilken effekt det har, det vill säga vad det gör. Inom vetenskap och medicin bör den dessutom ange hur ämnet produceras och göra det möjligt att mäta det. WHO:s definition gjorde inget av detta – den tog bara ett vagt begrepp “hälsa” och definierade det i termer av ett annat lika obskyrt begrepp, “välbefinnande”. Den påpekade dock att hälsa är mer än bara frånvaro av sjukdom, men detta var egentligen ingen definition alls, utan bara en ganska vag beskrivning. Vattnet förblev lika grumligt som tidigare och mätningen av hälsa underlättades inte på något sätt. Oxford English Dictionary är för övrigt inte mer exakt i denna fråga. Den erbjuder ett antal betydelser, bland annat “kroppens sundhet, det tillstånd i vilket funktionerna är korrekt utförda, andlig, moralisk eller mental sundhet, frälsning, välbefinnande, säkerhet och befrielse” – alla delar av bilden, men en riktig definition är fortfarande långt borta.
Nu behöver man inte vara Wittgenstein för att inse det absurda i den situation där läkarna betraktar hälsa som den viktigaste valutan i sitt arbete, trots att de inte kan definiera exakt vad de menar med begreppet. De kan till och med ta sin tillflykt till tron att det är omöjligt att definiera begreppet “hälsa”.1 Ännu mer anmärkningsvärt är att detta märkliga faktum inte tycks bekymra läkarkåren särskilt mycket. Det har i alla fall inte bekymrat mig på något sätt under hela min karriär. När allt kommer omkring verkade vi klara oss ganska bra med den nuvarande vaga uppfattningen om vad vi menar med begreppet “hälsa”. Är denna självbelåtenhet berättigad? Som pensionär har jag kommit fram till att den inte är det.
Jag tror dock att hälsa kan definieras, men för att göra det måste man se läkarens arbete ur ett helt annat perspektiv. Den konventionella synen hos de flesta läkare har i generationer speglats av Smiths tolkning av Sydenhams filosofi1 om sjukdom att den hade en existens oberoende av observatören i naturen och var redo att “upptäckas”. I detta sammanhang är läkarens uppgift främst (och före 1900-talets början nästan uteslutande) att identifiera och hantera sjukdomar som presenteras för dem av deras patienter. Naturligtvis fanns det pionjärer som Edward Jenner och John Snow på 1700- och 1800-talen som uppmärksammade vikten av förebyggande åtgärder och kontroll av miljökrafter. Yrkeskåren var dock långsam med att ta lärdom av dem och det var inte förrän på 1900-talet som de förebyggande vårdprogrammen inriktades på sjukdomar, olyckor och en rad andra miljöfaktorer som kan påverka hälsan. Denna form av profylax har utvecklats mycket långsamt och tenderar än i dag att betraktas som en kompletterande back-up-tjänst. Sjukdom är således huvudfokus för läkarens arbete och bakgrunden till sjukdom åtnjuter inte samma uppmärksamhet, vilket är anledningen till att företagshälsovården bara har etablerat sig mycket långsamt under de senaste 50 åren medan specialiteten rehabilitering har en ännu kortare livslängd. Den kliniska vården av sjukdomar och olyckor däremot går tusentals år tillbaka i tiden. Jag menar alltså att vårt misslyckande med att definiera hälsa mycket väl kan ha haft större inflytande på utvecklingen av vår filosofi för medicinsk vård än vad vi kanske har insett tidigare. Filosofer som hävdar att de söker “verklighetens yttersta natur” skulle utan tvekan påpeka för läkarna att det är just detta som de misslyckas med och att deras patienter betalar priset för detta.
En annan bieffekt av den nuvarande synen på hälsa är att man har försökt klassificera medicinska störningar som sjukdomar och “icke-sjukdomar”, även om det inte förklaras hur man kan identifiera de senare utan att definiera de förra.1,3 Det är misslyckandet med att vara klara över vad vi exakt menar med hälsa som får oss att utforska återvändsgränder av denna typ.
Antag att utgångspunkten för vårt tänkande, i stället för den konventionella modellen, var att män och kvinnor dag för dag lever i en främmande miljö som är utsatt för en mängd olika fientliga krafter, som ständigt hotar och ibland skadar dem. Deras svar har varit en darwinistisk evolution som gör det möjligt för dem att, med hjälp av bättre hygien, sanitet, kost, hälsoutbildning och medicinsk vård, i de flesta fall anpassa sig till dessa krafter och fungera normalt i samhället för det mesta – åtminstone i avancerade västerländska samhällen. Vi har alltså en enkel definition av “hälsa” som förmågan att göra denna anpassning, medan “ohälsa” kan definieras som oförmåga att anpassa sig till miljökrafterna och fungera normalt i samhället. Detta tillvägagångssätt gör det också möjligt att mäta hälsa och sjukdom genom att uppskatta den dagliga funktionen. De främmande krafter som nämns ovan är många och varierande, men bland de viktigaste finns olyckor, infektioner, andra fysiska sjukdomar, psykologiska faktorer, brist på motion, fattigdom, social utsatthet, otillräcklig kost, fetma, dålig kvalitet eller olämpliga bostäder (inklusive dålig uppvärmning) och brist på sanitära förhållanden. Till detta kan läggas dåliga arbetsförhållanden, olämpligt socialt beteende (t.ex. rökning och narkotikamissbruk), åldrande, väderförhållanden, utlandsresor, otillräcklig medicinsk vård (antingen på grund av dålig tillgång eller låg standard) och de farligaste sport- och fritidsaktiviteterna. Dessa miljökrafter är huvudsakligen externa men kan ibland vara interna när de till exempel tar formen av medfödda eller autoimmuna sjukdomar.
Från detta perspektiv kan hälsa definieras, medan ohälsa och åldrande ses som former av miljöbetingad missanpassning som är de motsatta sidorna av samma mynt – “funktion” eller mer exakt “dysfunktion”. Även om de i grunden är likartade processer är de naturligtvis i flera avseenden helt olika varandra. Ohälsa är sällan medfödd, ofta akut, ibland kronisk, och kan i ett fåtal fall leda till döden. Åldrandet är delvis genetiskt och delvis miljörelaterat, progressivt och bidrar ofta till döden hos äldre människor. Det finns också ett tydligt samband mellan de två missanpassningsprocesserna – sjukdomar är mycket vanligare i ålderdomen och vissa sjukdomar, t.ex. progeria och svår instabil diabetes, leder till ett för tidigt åldrande. Ohälsa omfattar för övrigt olyckor, sjukdomar och syndrom som omfattar mindre tydliga enheter, t.ex. stress, ångest, personlighetsstörningar, jetlag och baksmälla.
Hälsa och sjukdom kan alltså definieras, men hur mycket tjänar vi på denna tydligare förståelse av ämnet? Om detta hade varit vår filosofi för den medicinska vården på 1800- och 1900-talen är det ett rimligt antagande att kontroll av miljöfaktorer skulle ha fått mycket mer uppmärksamhet i ett tidigare skede än vad som faktiskt skedde.
Jag skulle också vilja påstå att planeringen av hälso- och sjukvården i dag skulle kunna underlättas genom att läkarkåren tar mycket mer hänsyn till sjukdomens kontext än vad som är fallet i dag, och det finns många fall där detta är viktigt. Läkare i Storbritannien gör till exempel mycket mindre än de borde för att stoppa blodbadet på vägarna. Naturligtvis måste läkarkåren kämpa mot starka lobbygrupper, men var ligger logiken i att ha en hastighetsbegränsning på 70 mph och tillåta bilar på vägarna som kan köra dubbelt så fort? En betydande minoritet av allmänheten är alltför ofta likgiltig inför denna tunga förlust av liv, vilket framgår av deras fientlighet mot införandet av kameror vid vägkanten som avslöjar deras överdrivna hastighetsöverträdelser och räddar liv. Yrkeskåren bör därför utöva mycket större påtryckningar på regeringen för att den skall vidta fler åtgärder på detta område.
Vi bör dessutom försöka få stopp på all reklam för cigaretter och göra det olagligt att röka på platser som används av andra människor (de flesta av dem är icke-rökare), vilket man just har gjort i Norge och Irland. Det krävs också bättre utbildning av barn i skolorna om riskerna med rökning, droger och oskyddat sex vid 12 års ålder (eller kanske till och med tidigare i vissa områden). Holländarna har visat oss vägen på detta område.
Det förefaller mig som om vi, samtidigt som vår standard för klinisk vård i Storbritannien för det mesta är hög, släpar efter andra länder på vissa områden av förebyggande vård. Forskningen får inte heller alltid de investeringar den förtjänar, särskilt när det gäller miljöfaktorer som är ansvariga för sjukdomar. Det rapporterades nyligen att vi har en av de högsta nivåerna av astma i världen och detta kommer utan tvekan att leda till utveckling av fler och bättre antiastmatiska läkemedel. Detta är naturligtvis viktigt, men kommer det att åtföljas av mer forskning om varför astma är så vanligt här? På något sätt tvivlar jag på att det kommer att få den uppmärksamhet och prioritering som det förtjänar.
Om människans hälsa skall ses som en anpassningsprocess som med hjälp av medicinsk vård sakta förbättras generation efter generation, vilket är då det bästa sättet att utveckla den? Säkert genom att göra människor bättre rustade för att anpassa sig till dessa fientliga miljökrafter som i sin tur måste kontrolleras mycket bättre för att minska deras skadliga effekter på människor. Eller, annorlunda uttryckt, genom högsta standard på den kliniska vården i samband med bättre hälsoutbildning och miljökontroll. Ingenstans kan man se detta bättre än inom äldrevården och särskilt inom den förebyggande vården på detta område. Äldre människor lider av en mängd olika medicinska och paramedicinska sjukdomar som påverkar hälsan och som ibland förvärrar åldrandeprocessen. Ändå är många läkare tveksamma till värdet av förebyggande vård vid 75 års ålder eftersom det inte finns några säkra bevis för att den förbättrar hälsan avsevärt. Det finns dock belägg för att om dessa äldre personers problem hanteras tidigare och grundligt kan de hållas aktiva och självständiga längre och tillbringa mindre tid på institutioner.4 Jag skulle vilja påstå att dessa människor med i genomsnitt minst tre eller fyra medicinska och paramedicinska problem som påverkar hälsan lever i en miljö som blir alltmer främmande ju äldre de blir. Den nya definitionen av hälsa uppmuntrar läkare att erkänna betydelsen av miljöanpassning i denna åldersgrupp för att främja optimal funktion.
Detta breda tillvägagångssätt skulle på samma sätt uppmuntra utvecklingen av hälso- och sjukvårdstjänster i länder i tredje världen, där miljökrafterna är mycket mer fientliga, till att främja utvecklingen av hälso- och sjukvårdstjänster i dessa länder. Den som tvivlar på detta behöver bara titta på den katastrofala aidsepidemin i Afrika. WHO borde säkert ha investerat mycket mer pengar i hälsoutbildning, gratis kondomer och främjande av bättre hygien bland prostituerade så snart man insåg problemets natur.
Kanske bör det klargöras att jag inte har för avsikt att antyda att människor bör leva ett riskfritt liv, eftersom risk är själva saltet i livet, utan snarare att de bör skyddas från miljörisker som de dagligen utsätts för när de lever sina liv.
Detta annorlunda perspektiv på hälsa definierar dess karaktär och antyder behovet av att lägga större vikt vid sjukdomens sammanhang än för närvarande, samtidigt som man bibehåller de högsta standarderna för klinisk vård. Ju mer vi utvecklar det förstnämnda, desto mindre tid, energi och pengar behöver vi i slutändan ägna åt det sistnämnda.
Om denna hypotes inte gör något annat än att stimulera diskussionen om hälsa ska jag vara glad.