Implantationen av läkemedelsavgivande stents (DES) har blivit en standardbehandling för behandling av patienter med kranskärlssjukdom (1). Miljoner patienter världen över genomgår varje år en koronar stentoperation. Användningen av dubbel trombocythämmande behandling är av avgörande betydelse för att förebygga trombos i koronar stent (2). Nuvarande kliniska riktlinjer rekommenderar minst 6-12 månaders behandling efter DES-implantation, men en längre tid av dubbel trombocythämmande behandling (DAPT) kan vara fördelaktig. Intressant nog finns det en liten men signifikant skillnad mellan de europeiska och amerikanska riktlinjerna, där de europeiska rekommenderar 6-12 månader, medan de amerikanska rekommenderar minst 12 månader efter DES (3,4). De senaste riktlinjerna från European Society of Cardiology har föreslagit att 6 månaders DAPT är rimligt efter andra generationens DES-implantation hos patienter med stabil CAD (3). Frågan om att avbryta DAPT är ett viktigt vardagsproblem för många kliniker. I den vardagliga kliniska praktiken måste beslutet om den optimala varaktigheten av DAPT för en viss patient bestämmas. Flera randomiserade studier som jämför olika varaktigheter av DAPT har genomförts, och flera metaanalyser har redan publicerats som visar hur viktigt detta ämne är inom kardiologin (5-9).

I detta sammanhang är rapporten från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease (arbetsgrupp för riktlinjer för klinisk praxis om varaktighet av dubbel trombocythämmande behandling hos patienter med kranskärlssjukdom) viktig, och den ställer tre avgörande frågor om den optimala varaktigheten av DAPT efter implantation av DES av den nyare generationen (10). Den första är den minsta varaktigheten av DAPT som krävs efter DES-implantation, den andra handlar om den kliniska nyttan av att förlänga DAPT upp till 18-48 månader, den tredje är den kliniska effekten av DAPT hos stabila patienter som är >1 år efter en myokardinfarkt.

Om den minsta längden av DAPT som krävs efter DES-implantation har rapporten visat att DAPT på 12 månader, jämfört med behandling på 3 till 6 månader, inte var förknippad med några skillnader i fråga om dödsfall, större blödningar och stenttrombos. Det bör dock noteras att endast två av de prövningar som behandlat denna fråga har jämfört en mycket kort varaktighet på 3 månader med en längre varaktighet (11,12). I dessa två prövningar hade patienterna dessutom låg risk för trombotiska händelser. I den första, RESET-studien, hade 85 % av de inkluderade patienterna stabil angina pectoris eller instabil angina pectoris, och i den andra, OPTIMIZE-studien, hade endast 32 % av patienterna en nyligen inträffad ACS med låg risk. Det råder därför fortfarande osäkerhet om säkerheten vid en mycket kort DAPT-period (3 månader) efter DES. Det är viktigt att veta att det sammanhang i vilket stenten implanteras är avgörande.

Och även om den optimala DAPT-längden hos patienter med ACS är kontroversiell, råder det allmän konsensus om att DAPT bör rekommenderas i minst ett år för patienter med ACS. Det förefaller därför för tidigt att rekommendera mycket kortvarig DAPT-tid hos patienter med ACS och hos patienter med hög trombotisk risk. Det är dock sant att de bevis som stöder rekommendationen om DAPT-tid efter en ACS bygger på en enda randomiserad studie (CURE-studien) som utfördes när ACS-patienter behandlades konservativt och med antingen ballongangioplastik eller stent av bar metall (13).

Den andra kontroversiella punkten i rapporten är den eventuella kliniska nyttoeffekten av att förlänga DAPT upp till 18 till 48 månader. Faktum är att endast fyra randomiserade studier prospektivt har jämfört 12 månaders DAPT med en längre varaktighet efter DES-placering (14-17). DAPT-studien har inkluderat det största antalet patienter. Analysen har visat att förlängd DAPT avsevärt minskar riskerna för hjärtinfarkt och stenttrombos men ökar risken för större blödningar. Det finns verkligen en svår balans mellan minskningen av trombotiska händelser och ökningen av blödningar. Författarna till denna rapport utförde en risk-nytta-analys och fann med en längre DAPT-period ingen signifikant skillnad i incidensen av dödsfall av alla orsaker, tre färre stenttromboser (95 % KI: 2-5) och sex färre hjärtinfarkter (95 % KI: 2-11) men fem fler större blödningar (95 % KI: 3-9) per 1 000 patienter per år. Det är därför inte förvånande att man har försökt identifiera faktorer som kan förutsäga om de förväntade fördelarna med att förlänga DAPT uppväger den fruktade ökningen av blödningar. Nyligen har Yeh et al. utvecklat ett kliniskt beslutsverktyg för att identifiera sådana patienter (18). Med hjälp av den stora DAPT-studien har man tagit fram en prediktionsregel som stratifierar patienterna utifrån deras ischemiska risker och blödningsrisker. Valideringen var både intern och extern. Eftersom DAPT-studien har randomiserat patienter utan trombotiska eller blödningshändelser det första året efter stentning, gäller den DAPT-poäng som de härledde endast för dessa patienter med relativt låg risk. Författarna erkände också att deras prediktionsregel som bedömer risker om fortsatt DAPT visade endast blygsam noggrannhet. Det är dock intressant att notera att bland de olika variablerna i DAPT-poängen är ålder en viktig faktor, och särskilt en ålder >75 år påverkas av en koefficient på -2. Med andra ord, ju äldre patienten är, desto försiktigare måste man vara om man överväger att förlänga DAPT. Det verkar som om en förlängd varaktighet av DAPT kan vara möjlig hos patienter med låg blödningsrisk som har tolererat DAPT det första året efter stentning.

Den tredje frågan gäller den kliniska effekten av DAPT hos stabila patienter, mer än ett år efter en akut hjärtinfarkt. Författarna till översikten drar slutsatsen att användning av DAPT mer än ett år efter ett hjärtinfarkt minskar den sammansatta risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke men ökar risken för större blödningar. Ännu en gång är ekvilibrismen svår, men i DAPT-studien accentuerades nyttan av förlängd DAPT hos patienter med hjärtinfarkt vid presentationen (19). Detta återspeglas också av DAPT-poängen där myokardiell vid presentation vid PCI och tidigare myokardinfarkt beaktas. Men även i denna situation kräver användningen av förlängd DAPT försiktighet med tanke på den ökade blödningsrisken.

Det måste noteras att de olika prövningar som analyserats i rapporten av Bittl et al. har inkluderat patienter med implantation av övervägande DES av nyare generation. Motiveringen för en förlängd varaktighet av DAPT är endast delvis förebyggande av stenttrombos som är anmärkningsvärt sällsynt med den senaste generationens stent, men också förebyggande av ischemiska händelser som inte är relaterade till indexkoronarläsionen (17). DES av den nyare generationen är förknippade med en risk för stenttrombos som är ungefär hälften så stor som för DES av den första generationen, vilket rapporteras av Bittl et al. (10).

Slutsatsen är att det fortfarande är svårt att fatta beslut om att fortsätta eller avbryta DAPT. Det beror på blödnings- och ischemiska risker som också utvecklas med tiden. Varaktigheten av DAPT måste inte alltid rekommenderas vid tidpunkten för stentimplantationen. Regeln om ett års DAPT-behandling efter stentning gäller inte längre för varje patient. Hos patienter som behandlas med DES av den nya generationen för stabil kranskärlssjukdom är 6 månaders (och kanske 3) DAPT ett alternativ. Å andra sidan kan det hos patienter med låg blödningsrisk, efter 1 år utan kardiovaskulär händelse efter DES, vara optimalt att förlänga DAPT utöver 12 månader för att förebygga hjärtinfarkt. Det finns dock utrymme för bättre strategier för riskstratifiering.