Diskussion
Förändringar i patellahöjden har beskrivits efter flera operationer eller vid ett flertal ortopediska sjukdomar och kan vara förknippade med nedsatt rörelseomfång eller symtom. Generellt har patella infera beskrivits efter total och unicompartmental knäplastik , hög tibialosteotomi och främre korsbandsrekonstruktion . Patella alta har beskrivits vid neurologiska sjukdomar, i samband med främre knäsmärta och femoropatellär instabilitet.
Den exakta etiologin är inte helt klar för båda enheterna och kan variera beroende på förekomsten av patella infera eller alta. Orsaken till patella infera har tillskrivits biologisk anpassning av extensionsmekanismen, krympning av ärrvävnad, ärrbildning, bildning av nytt ben, immobilisering, patellofemoral fibros, intraartikulära fibrösa band, ischemi och trauma mot patellasenen . Vid total knäplastik menar vissa författare att eversionen av patella leder till ischemi och trauma i senan och därmed till postoperativ patella infera . Å andra sidan kan en patella alta vara idiopatisk , förknippad med neurologiska störningar och vara orsaken till eller en komplikation efter patella dislokationer .
Även de minsta förändringarna av den normala patellahöjden kan vara förknippade med förändrad ledrörelse och symtom. Beräkningar har visat att 1 mm förkortning av patellar senan kan förväntas orsaka en förlust av flexion på ca 1° . I en geometrisk knämodell har det visats att när det finns en kort patellasena kommer patella i kontakt med lårbenet i en mindre böjningsvinkel än vad som sker när senan har normal längd . Patella infera efter TKR kan vara förknippad med ett begränsat rörelseomfång .
Det är dock inte alla metoder som lämpar sig för en universell mätning av patellahöjden, oberoende av den särskilda ortopediska sjukdomen. Vissa metoder kan påverkas av förändringar i patellas (Insall-Salvati , modifierad Insall-Salvati (MIS) ) eller proximal tibias morfologi (Insall-Salvati) . Andra förhållanden, t.ex. Blackburne-Peel , påverkas av ledlinjens läge, eftersom de kräver en exakt identifiering av den proximala ledytan på tibia för att kunna bedömas, och därför korrelerar de inte exakt med den verkliga patellahöjden efter enkammarplastik eller total knäartroplastik. På samma sätt är denna metod också olämplig för mätning av patellahöjden efter osteotomi av hög tibia, eftersom en förändring av lutningsvinkeln på tibiaplattan påverkar reproducerbarheten av denna mätning negativt. Seil et al. har visat på paradoxala fall av patellahöjd i normal anatomi, där IS-kvoten i samma knä visade en patella alta, LL- och MIS-metoderna en patella norma och BP- och CD-kvoten en patella infera . Ortopediska kirurger bör vara medvetna om dessa fakta och själva avgöra vilken metod som är lämpligast att använda.
Fortfarande kan dessutom faktorer som inter- och intraobservatörsvariabilitet, tillförlitlighet och reproducerbarhet också spela en viktig roll vid bedömningen av den verkliga patellarhöjden. Berg et al. visade bland tre observatörer att Blackburne-Peel-metoden var relativt reproducerbar . Seil et al. visade för detta förhållande den lägsta interobservatörsvariabiliteten i en studie av symptomatiska knän . Aparicio et al. fann att Caton-Deschamps-metoden var mer tillförlitlig och reproducerbar än Blackburne-Peel-förhållandet hos barn . Scuderi et al. visade skillnader i förekomsten av patella infera efter osteotomi av hög tibia, beroende på om Insall-Salvati- eller Blackburne-Peel-förhållandet användes (89 % jämfört med 73 %) . Efter TKR fann Rogers et al. att interobservatörsskillnaden minskade med hjälp av både Caton-Deschamps och Blackburne-Peel-metoden jämfört med IS- och MIS-förhållandet .
Med hänsyn till de ovan nämnda litteraturuppgifterna bestämde vi oss för att genomföra en studie för mätning av patellahöjden i 90° knäböjning, som lätt skulle kunna mätas intraoperativt om dessa metoder skulle visa sig vara tillämpbara. Vårt första mål var att undersöka värdefördelningen i en symptomatisk population eftersom vi inte kunde förutsäga om alla metoder kunde användas i detta flexionsläge. Ett annat mål var att kontrollera om fördelningen av höjdvärdena i norma, alta och infera skulle likna dem som rapporterats i andra studier där patellahöjden bestämdes i den vanliga 20-30° knäflexionen.
I viss mån visade vår studie en liknande fördelning av patellae norma, alta och infera som rapporterats i litteraturen på platsen för olika kirurgiska indikationer . I vissa fall visade våra resultat på stora variationer i de fastställda värdena. När det gäller Labelle-Laurin-metoden kan det vara så att våra “felaktiga” definitioner av patella norma respektive infera kan ha lett till en felaktig klassificering. Stora skillnader med avseende på den särskilda klassificerade höjden kunde dock observeras bland de andra testade förhållandena. CD-kvoten avslöjade en patella norma i över 70 % av fallen, medan denna andel var cirka 47 % för BP-kvoten och 55 % för IS-kvoten. På samma sätt varierade fraktionen av en patella infera starkt mellan de testade metoderna, från 15 % i CD-gruppen till 39 % i IS-gruppen.
Dessa uppgifter är oerhört viktiga i klinisk praxis. Även om vi inte kan säga kategoriskt vilken metod som mer exakt beskriver den verkliga patellahöjden, är en tendens uppenbar att vissa metoder är mer benägna att bestämma en patella norma, infera respektive alta. När det gäller t.ex. överföring av tibialtuberositet vid behandling av återkommande patellaförskjutningar finns det en högre sannolikhet för att CD-kvoten visar en patella norma, medan sannolikheten för att IS-kvoten skulle visa en patella alta är ytterst liten. Utifrån våra resultat kan vi inte tolka dessa resultat på ett tillförlitligt sätt och det krävs mer information i jämförelsen av friska, icke friska och opererade knän.
Vi anser dessutom att differentiering i förhållande till ålder, kön och sida också är viktig i en sådan deskriptiv studie. Det är väl känt att det kvinnliga knäet har en annan anatomi än det manliga knäet . Dessutom kan skillnader i quadricepsmuskelstyrka mellan höger och vänster sida också resultera i olika patellarhöjder. Yiannakopoulos et al. har nyligen visat att quadriceps kontraktion har en inverkan på patellahöjden, mätt med fyra olika metoder . Dessutom verkar det logiskt att spänningen i extensormekanismen kan minska med stigande ålder, vilket ger en högre andel patella infera. Enligt vår mening är alla dessa differentieringar väsentliga för den kliniska användningen och måste beaktas.
Trots den prospektiva utformningen och de strikta uteslutningskriterierna har vår studie vissa begränsningar. Patellarhöjden klassificerades som norma, alta eller infera beroende på värden som har bestämts och definierats i en annan grad av knäflexion med undantag för LL-metoden. Det är okänt om dessa värden även tar hänsyn till en 90° flexion, och detta kan vara ett systematiskt misstag i vår studie; vissa värden måste dock fungera som riktlinjer, och tyvärr finns det i litteraturen inga värden för 90°-flexionerade knän. Dessutom bedömdes alla röntgenbilder endast en gång av en enda person, så det går inte att uttala sig om inter- och intraobservatörernas variabilitet. Metoder där ett anatomiskt landmärke inte alltid kan identifieras lätt (t.ex. tuberositas tibiae för IS-kvoten) kan en hög inter- och intraobservatörsvariabilitet förväntas. Dessutom hade vi ingen kontrollgrupp med patellahöjdsvärden som mättes i 20-30° knäflexion så att ingen korrelation mellan denna flexionsgrad och 90° kan göras. Dessutom försvårar detta faktum också en direkt jämförelse med litteraturdata, eftersom vår studie är den första som utvärderat dessa fem metoder i 90° knäflexion. Sist men inte minst inkluderade vår studie endast friska men symtomatiska knäleder, vilket inte alltid motsvarar klinisk praxis där många patienter har artrosförändringar eller väntar på operation.
Slutsatsen är att vår studie är den första som rapporterar om jämförelsen mellan fem olika metoder för mätning av patellarhöjden i 90° knäflexion. Våra resultat visar att alla ovan nämnda metoder är tillämpbara i denna grad av flexion, medan justeringar av skalvärdena eventuellt måste göras för en korrekt klassificering av en patella norma, alta och infera. Skillnaderna mellan resultaten av de olika förhållandena som mäter patellahöjden beror på värdet av patella alta eller infera som beskrivs av varje författare, och normalvärdet är olika för varje metod för dessa olika förhållanden. I framtida studier bör man undersöka värdefördelningen för normala knän med varje metod och om 90° knäböjning ger fler fördelar jämfört med 30° böjning. Dessutom bör man fastställa om dessa metoder även kan användas på artrosartade eller preoperativa knän i 90° ledflexion. Här bör man komma ihåg att 90° är den övre flexionsgränsen eftersom ju mer knäet böjs desto mer blir patella infera.