DISCUSSION
Akut kardiogent lungödem är ett livshotande tillstånd med hög dödlighet. Kliniskt kännetecknas det av snabbt insättande av dyspné, takypné, takykardi och svår hypoxemi. Det radiologiska kännetecknet för kardiogent lungödem är bilaterala symmetriska opaciteter i det perihilära området som resulterar i det klassiska utseendet “fjärilsskugga” eller “fladdermusvinge”.
UPE är en sällsynt klinisk entitet som innebär diagnostiska utmaningar och ofta feldiagnostiseras till en början för lunginflammation, aspiration eller alveolär blödning.
Kardiogent UPE är en sällsynt klinisk entitet som förekommer i cirka 2 % av fallen av kongestiv hjärtsvikt. UPE har rapporterats efter kongestiv hjärtsvikt, mitralisklaffinsufficiens och vätskeöverbelastning av olika orsaker.
Unilateralt ödem med ipsilateral patologi har rapporterats vid långvarig lateral decubitusposition, snabb thoracentes, efter akut obstruktion av de övre luftvägarna, lungkontusion, talk pleurodos, pulmonalveinocklusion och medfödd eller kirurgisk systemisk till pulmonell shunt (t.ex, Blalock-Taussig-shunt).
Unilateralt ödem med perfusionsavvikelse i den kontralaterala lungan förekommer vid unilateral lungemboli, unilateral hypoplasi i lungartären, Swyer-James syndrom och unilateralt emfysem/bullae. Svår MR (organisk eller funktionell MR) är dock den främsta orsaken till UPE.
De flesta fall av UPE i samband med hjärtsvikt drabbar den högra lungan. I en studie av Attias et al. var UPE högersidig i 89 % av fallen och vänstersidig UPE var sällsynt och utgjorde endast 0,2 % av alla fall av kardiogent lungödem. Vänstersidig UPE till följd av mitralregurgitation är sällsynt. Tomcsanyi et al. rapporterade ett fall av vänstersidigt UPE på grund av en excentrisk mitralisregurgitation som komplikation till en inferiör akut hjärtinfarkt.
UPE feldiagnostiseras ofta först för andra orsaker till unilaterala alveolära och interstitiella infiltrat, särskilt lunginflammation, vilket resulterar i att man dröjer med att påbörja optimal behandling. Choi et al. visade en genomsnittlig fördröjning på 4-5 dagar när det gäller att inleda lämplig behandling av hjärtinfarkt hos patienter med kardiogen UPE. Dessutom har patienter med UPE en högre risk för dödlighet, 6,9 gånger högre, än patienter med bilateralt lungödem, och fördröjning av adekvat behandling av UPE kan vara en förklaring till denna ökade dödlighet.
BNP är till stor hjälp när det gäller att skilja mellan akut lungödem av kardiogent eller icke-kardiogent ursprung. Möjligheten till hjärtsvikt är mycket låg när BNP-nivåerna är <100 pg/ml (negativt prediktivt värde 90 %), medan möjligheten till hjärtsvikt är mycket hög när BNP-nivåerna är >500 pg/ml (positivt prediktivt värde 90 %).
I vårt fall diagnostiserades patienten med vänstersidigt lungödem, trots det ensidiga lunginfiltratet på grundval av avsaknad av feber, organisk MR, negativa odlingar, hög nivå av B-natriuretisk peptid och låga PCT- och CRP-nivåer. Det indexerade fallet hade ett mycket snabbt försvinnande av den vänstersidiga opaciteten efter optimal och aggressiv behandling av kongestiv hjärtsvikt.
UPE är en ovanlig presentation av kardiogent lungödem. Asymmetriska opaciteter på ett bröstskiktsdiagram har vanligtvis en respiratorisk orsak, men UPE måste hållas i åtanke, särskilt hos patienter med kompatibel klinisk presentation. Tidig och aggressiv behandling bör inledas omgående för att avvärja en dålig prognos.