DISCUSSION

Trafikolyckor är den vanligaste orsaken till trubbig hjärtskada, följt av våldsamma fallolyckor, interpersonella aggressioner och olika typer av högrisksporter. Ett direkt slag mot bröstkorgen kan i kombination med den direkta energiöverföringen vid nedslaget orsaka en plötslig, kraftig retardation och kompression av hjärtat mellan bröstbenet och ryggraden. Den kliniska presentationen av en hjärtkontusion varierar mycket, från symtomlöshet till livshotande arytmier och hjärtsvikt. Kardiogen chock och död är sällan förekommande manifestationer.

Elektrokardiografiska avvikelser förekommer ofta vid myokardkontusion. Ett normalt elektrokardiogram utesluter dock inte i sig självt diagnosen. Vänsterkammarskador kan ge upphov till ST-segmentförändringar samt T- eller Q-vågsavvikelser. Skador på höger kammare kan ge upphov till höger grenblock, även om ett sådant block vanligtvis är övergående. Olika grader av atrioventrikulärt block har också beskrivits, även om de är mindre vanliga. Arytmier tenderar att uppstå till följd av onormala perfusionsmönster, medan ledningsanomalier kan uppstå på grund av skadade myocyter eller vagal-sympatiska reflexer. Hos vår patient kan förekomsten av en ST-segmentförhöjning i laterala ledningar, ett höger grenblock och ett fullständigt atrioventrikulärt block tyda på en större och allvarligare myokardkontusion med högre risk för myokardnekros, aneurismbildning, ruptur och dödlig förmaks- eller kammararytmi.

Nivån av kreatinkinas (CK) är ospecifikt förhöjd i fall av hjärttrauma. Även om CK-myoglobinfraktionen är känd för att ha bättre specificitet hos polytraumatiserade patienter har många falskt positiva resultat rapporterats. Hjärttroponiner i serum är mycket specifika för hjärtmuskelskada, men vi fick inte fram troponinnivåer i detta fall eftersom de inte var tillgängliga vid intagningen.

Echokardiografi ger en bild av ventrikelfunktion och diameter, associerade klaffskador, intrakardiella shuntar eller trombos samt perikardiell utgjutning eller tamponad. Valvulära lesioner förekommer i mindre än 1 % av fallen av trubbigt brösttrauma och påverkar främst aortaklaffen och mitralisklaffen. I obduktionsserier har man i mindre än 2 % av fallen upptäckt skador på kranskärlen (t.ex. sår, trombos eller dissektion). Typiska ischemiska lesioner som uppträder som en subendokardiell till transmural skada som omfattar en kranskärls distributionsområde, särskilt när de kombineras med förhöjd troponinkoncentration och ekokardiografiska uppgifter om ventrikeldysfunktion, är dock en tydlig indikator på myokardinfarkt och bör leda till akut kranskärlsangiografi. I vårt fall genomfördes ingen angiografi på grund av patientens hemorragiska chock och avsaknaden av ett hjärtkateteriseringslaboratorium på vårt sjukhus vid den tidpunkten.

Svår hjärtskada med myokardiska nekroser läker genom ärrbildning, vilket liknar den kardiella ärrbildning som observeras vid myokardinfarkt. Liksom hos vår patient kan kardiell ärrbildning leda till bildning av ventrikulära aneurysm och i vissa fall till kronisk hjärtsvikt och hjärtarytmier. Dessa patienter bör utvärderas noggrant för att fastställa nödvändig behandling och för att undvika långsiktiga komplikationer. Tidig diagnos genom kontinuerlig elektrokardiografisk övervakning, seriella elektrokardiogram, serumbestämning av hjärtmarkörer, ekokardiografi och angiografi gör det möjligt för klinikern att göra en bättre bedömning av patienten och därmed förbättra överlevnaden.