Föräldrar och vårdgivare är ofta mycket oroliga för feber hos barn och är ofta felinformerade om de positiva effekterna av förhöjda kroppstemperaturer (1-4). Det viktigaste i hanteringen av ett febrilt barn är att om möjligt fastställa orsaken till febern. Att behandla själva febern, för att ge symtomlindring, är viktigt om barnet känner sig obekvämt.
Alternation av paracetamol och ibuprofen för att sänka temperaturen är vanligt förekommande, och i en studie rapporteras att 50 % av de tillfrågade barnläkarna rekommenderade denna kombination (5). Eftersom paracetamol oftast administreras i en dos på 10 mg/kg till 15 mg/kg var 4:e timme och ibuprofen i en dos på 10 mg/kg var 6:e timme, är det inte lätt att hitta en enkel alterneringsregim (6). Förvirring hos föräldrar och behandlare kan leda till oavsiktliga överdoser (5, 7).
Tre fallrapporter om reversibel njursvikt med denna kombination tyder på en teoretisk läkemedelsinteraktion (8, 9). Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel hämmar prostaglandinsyntesen, vilket minskar produktionen av glutation och njurperfusionen. Oxidativa metaboliter av paracetamol avgiftas genom konjugering med glutation. Därför kan dessa metaboliter, när de administreras samtidigt, ackumuleras i njurmärgen och orsaka tubulär nekros och njurtoxicitet, även om detta aldrig har styrkts (8). Flera studier har genomförts för att utvärdera effekten och säkerheten av att alternera dessa febernedsättande medel.
En dubbelblind multicenterstudie (10) som genomfördes i Indien omfattade 89 inneliggande patienter i åldrarna ett till tre år, med en axillärtemperatur på minst 38,5 ºC. Patienterna tilldelades slumpmässigt att få acetaminofen 10 mg/kg, nimesulid 1,5 mg/kg eller en kombination av acetaminofen 10 mg/kg och ibuprofen 10 mg/kg. I varje regim administrerades läkemedlen tre gånger dagligen. Barnen svampades om temperaturen över 39,5 ºC kvarstod längre än 2 timmar. Om barnets temperatur inte sjönk fick de ibuprofen 10 mg/kg. Temperaturmätningar registrerades med förutbestämda intervall under fem dagar, och inga statistiskt signifikanta skillnader i temperaturmätningar hittades mellan grupperna vid något tillfälle.
En randomiserad, dubbelblind studie (11) genomfördes på 480 israeliska öppenvårdspatienter i åldrarna 6 till 36 månader, med rektaltemperaturer på minst 38,4ºC. Undersökarna drog slutsatsen att alternering av paracetamol 12,5 mg/kg med ibuprofen 5 mg/kg var 4:e timme resulterade i färre febernedsättande doser, färre feberåterfall på dag 5 och 10 och mindre frånvaro från dagvården än monoterapi med antingen ibuprofen 5 mg/kg var 8:e timme eller paracetamol 12,5 mg/kg var 6:e timme (P < 0,001). Alla patienter tilldelades slumpmässigt en laddningsdos av antingen acetaminofen 25 mg/kg eller ibuprofen 10 mg/kg. De regimer som användes i alla tre behandlingsarmarna och användningen av laddningsdoser skiljer sig från vanlig praxis. Intressant nog uppfyllde ingen av patienterna författarnas definition av att vara afebril efter den tre dagar långa behandlingsperioden. Vissa barn upplevde milda, övergående förhöjningar i lever- eller njurfunktionstester, men det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna, och alla nivåer normaliserades inom 14 dagar. Blindningen äventyrades av olika doseringsintervall i varje studiearm. Det är oklart om föräldrarna fick instruktioner om tidpunkten för läkemedelsadministration och temperaturmätningar, vilket kan ha ogiltigförklarat de rapporterade temperaturerna. Baserat på dessa begränsningar är resultaten av denna studie något tveksamma.
Kort därefter tilldelades i en dubbelblind pilotstudie (12) som genomfördes i Libanon slumpmässigt 70 inpatienter i åldrarna 6 månader till 14 år, med rektaltemperaturer på minst 38,8 ºC, en engångsdos ibuprofen 10 mg/kg följt 4 timmar senare av antingen en engångsdos paracetamol 15 mg/kg eller placebo. Fler patienter i interventionsgruppen var afebril 6 timmar efter administrering av det första läkemedlet (83,3 % jämfört med 57 %; P = 0,018) och tiden till återkomst av feber var längre (7,4 timmar jämfört med 5,7 timmar; P < 0,001). Den beräknade urvalsstorleken uppnåddes inte på grund av svårigheter att rekrytera patienter. Inga biverkningar rapporterades i denna studie. Denna studie hade allvarliga brister med tanke på att effekten av två doser febernedsättande medel jämfördes med en enda dos.
I en blindad, randomiserad studie (13) från Storbritannien utvärderades paracetamol 15 mg/kg, ibuprofen 5 mg/kg eller båda samtidigt hos 123 barn i åldrarna 6 månader till 10 år, med tympantemperaturer på minst 38 ºC, som kom till en akutmottagning. Patienter som fick kombinationen upplevde en 0,35ºC större temperatursänkning än monoterapi med paracetamol 1 timme efter läkemedelsadministrationen (P = 0,028). Detta var statistiskt signifikant men är sannolikt inte kliniskt signifikant. Det fanns ingen skillnad mellan kombinationen och enbart ibuprofen eller mellan någon av de enskilda läkemedelsregimerna.
Designfel i de studier som hittills utförts begränsar resultatens tillförlitlighet och generaliserbarhet. Trots detta har studierna konsekvent visat att växelbehandling av paracetamol och ibuprofen ger små eller inga fördelar jämfört med monoterapi. Därför bör monoterapi för närvarande betraktas som förstahandsbehandling. I en nyligen genomförd metaanalys (14) har man kommit fram till att en engångsdos ibuprofen (5 mg/kg till 10 mg/kg) är bättre än en engångsdos paracetamol (10 mg/kg till 15 mg/kg) för behandling av feber. Denna metaanalys tog inte upp effekterna av upprepad dosering, som oftast används i allmänpraktiken. Dessutom finns det flera patientgrupper för vilka ibuprofen inte skulle vara lämpligt.
Feverfobi är utbredd. Så många som 91 % av vårdgivarna tror att förhöjda temperaturer kan ge skadliga effekter, och 85 % säger att de skulle väcka sina barn för att administrera febernedsättande medel (1). Att rekommendera användning av två febernedsättande medel kan ge det falska intrycket att kontroll av feber är av klinisk nytta eller kan förebygga feberkramper (15,16). Därför bör omskolning av vårdpersonal prioriteras. I en genomgång som liknar vår egen, erkände Hay et al (17) dikotomin mellan den nuvarande evidensen och klinikers och vårdgivares önskemål om att behandla febriga barn. De drog slutsatsen att även om kombinerad behandling inte bör nekas alla barn, “bör föräldrarna rådas att använda den minsta nödvändiga behandlingen.”
I sällsynta fall där patienten har misslyckats med monoterapi, och där det kan vara indicerat att alternera paracetamol och ibuprofen, måste föräldrarna få tydliga instruktioner om hur de ska alternera, och patienterna bör övervakas noga för att se till att de är väl hydrerade. Alternerande antipyretika bör användas med försiktighet, särskilt hos patienter med kronisk sjukdom, och varaktigheten bör begränsas för att minimera risken för negativa resultat. För de allra flesta bör behandling med antingen paracetamol eller ibuprofen i monoterapi vara tillräcklig för att ge febrila pediatriska patienter komfort.