DISCUSSION
Solitär KA, den vanligaste subtypen av KA, är en snabbt växande tumör som når 10 till 25 mm i diameter på 6 till 8 veckor2,3. Den utvecklas till en fast kupolformad köttfärgad tumör med en central keratinfylld krater. Efter snabb proliferation genomgår en mogen KA regression inom 4-6 veckor och lämnar ett atrofiskt och hypopigmenterat ärr4,5. Denna process från proliferation till regression tar vanligtvis cirka 4 till 9 månader, men det finns några persistenta fall som varar i över 1 år1.
KA betraktas som en tumör som härstammar från follikulärt infundibulum6. Detta förklarar dess vanliga inblandning till de hårbärande områdena, som ansikte, hals och händer1. Keratinanalyser av KA uppvisar dock egenskaper som både kännetecknar follikulär differentiering och SCC7. Dessutom uppvisade KA vanligen ett histopatologiskt mönster som ofta liknade ett typiskt SCC, och det finns inget kriterium för att skilja KA från SCC med tillräcklig sensitivitet och specificitet7. Vidare observerades lokala destruktioner efter snabb tillväxt och metastaser till andra organ i ett fåtal fall, även om de hade en tendens att spontant regrediera. Dessutom minimerar behandlingen ärrbildning vilket bidrar till bättre kosmetiska resultat. Därför rekommenderas behandling i de flesta fall.
En fullständig kirurgisk excision är den bästa behandlingen, men fullständig excision kan vara alltför destruktiv och kosmetiskt eller funktionellt oacceptabel för tumörer på kosmetiskt viktiga platser. Det finns många andra behandlingsalternativ för KA med olika resultat, t.ex. kryoterapi, strålbehandling, intralesional injektion av kemoterapeutiskt medel eller interferon alfa och topisk 5-fluorouracil8 med varierande framgång.
Dessa behandlingsalternativ har vissa begränsningar. Kirurgiska ingrepp (laser-, elektro- och kryokirurgi) kan också leda till betydande defekter med funktionell eller kosmetisk morbiditet och kanske inte möjliggöra histopatologisk bekräftelse av den kliniska diagnosen. Strålbehandling är en effektiv behandling av KA9, men den är olämplig för yngre patienter och är besvärlig på grund av behovet av flera sjukhusbesök. Intralesional injektion av kemoterapeutiska medel har också visat sig vara terapeutiskt framgångsrik10. Intralesional metotrexatbehandling kan dock ha biverkningar som pancytopeni, så en komplett blodkroppsräkning bör övervägas för att övervaka eventuell cytopeni. Dessutom kräver intralesionell 5-fluorouracil anestesi för lokal smärtkontroll, med injektioner som utförs med på varandra följande veckors intervall10.
Nyligen finns det några rapporter om framgångsrik behandling med topisk imiquimod (tabell 1)11-17, en allmänt använd topisk immunomodulator i gruppen toll-like receptor 7 och 8 agonister. Fyra till 11 veckors applicering krävdes för behandlingen, och ibland förekom biverkningar som berodde på den inflammation som var en följd av den immunologiska reaktionen, såsom brännande känsla, erytem och erosioner. Trots dessa olägenheter kan KA behandlas med topisk imiquimod, på grund av lägre invasivitet, icke-inferioritet i funktionellt eller kosmetiskt resultat och nyligen inträffade fall av framgångsrik behandling med topisk imiquimod.
Tabell 1
Förut rapporterade fall av keratoakantom som behandlats med imiquimodkräm. Den genomsnittliga tiden till uppenbar förbättring var 5,0±1,8 veckor och den till fullständig remission var 7,4±2,2 veckor
*Bekräftat genom biopsi (initial diagnos, eller fullständig remission)
Vi analyserade 18 fall av KA som behandlades med topisk imiquimod (tidigare rapporterade fall och våra). Data analyserades statistiskt med Mann-Whitney-test med hjälp av statistikpaketet SPSS version 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan tidigare rapporterade fall och våra, utom när det gäller tiden för att få fullständig remission (p=0,005). Medianen för tiden till fullständig remission var 6 veckor i 14 tidigare rapporterade fall (intervallet 4 till 11 veckor) och 10 veckor i våra 4 fall (intervallet 9 till 11 veckor).
Frekvent applicering av imiquimod vid den första behandlingen rapporterades inducera en snabb regression av KA15. Analysen av tidigare rapporterade fall visade dock ingen statistiskt signifikant skillnad i varaktigheten till remission mellan fall som applicerades en gång per dag (median: 6,5 veckor; intervall 5 till 8 veckor) och mindre än en gång per dag (median: 6 veckor; intervall 4 till 11 veckor; p=0,755). På samma sätt var varaktigheten till fullständig remission inte relaterad till ålder, storlek och KA:s varaktighet.
Den längre varaktigheten till fullständig remission i våra fall kan bero på avsaknad av histopatologisk bekräftelse av remission, inte på frekvensen av applicering av initieringsbehandling. Den tid som krävs för klinisk fullständig remission kan vara längre än den för histopatologisk remission, eftersom den inflammation som induceras av imiquimod kan göra det svårt för kliniker att bedöma klinisk bot. Mogna KA genomgår regression inom 6 veckor och topisk imiquimod kan främja regressionen av KAs13. I tidigare fall av KA som behandlats med imiquimod (tabell 1) var dessutom den genomsnittliga tiden till uppenbar förbättring 5 veckor och den till fullständig remission 7,4 veckor. Därför bör man efter 5 till 8 veckors applicering överväga att biopsiera lesionerna för att bedöma histopatologisk bot, om seriella biopsier inte är acceptabla ur kosmetisk synvinkel.
Slutsatsen är att topisk imiquimod kan vara ett effektivt alternativ för icke-operativ behandling av KA. För att förkorta behandlingstiden bör histopatologisk bekräftelse av fullständig remission föreslås. Ytterligare studier behövs för att undersöka effektiv appliceringsfrekvens och underhållstid.