DISCUSSION

Denna studie är en omfattande utvärdering av riktlinjer och praxis för screening av diabetes i en stor, ambulerande kohort. ADA-kriterierna identifierade fler patienter som var berättigade till screening än någon av USPSTF:s standarder, och de nya USPSTF-kriterierna från 2008 rekommenderade screening för ett betydligt mindre antal patienter än USPSTF:s eller ADA:s kriterier från före 2008. Viktigast av allt är att när de två aktuella riktlinjerna tillämpades i klinisk praxis resulterade minskningen av antalet patienter som var berättigade till screening enligt de nya USPSTF-kriterierna från 2008 i en betydande minskning av antalet fall av diabetes jämfört med ADA-kriterierna. På grundval av uppgifter från den amerikanska folkräkningen 2005-2007, förekomsten av odiagnostiserad diabetes och resultatet av 2008 års riktlinjer från USPSTF i den aktuella studien, skulle en landsomfattande användning av de nya USPSTF-riktlinjerna ensamt resultera i 3 650 390 färre diabetesdiagnoser hos vuxna i åldern 20 år och äldre under den treåriga studieperioden jämfört med ADA-riktlinjerna.1,24 Detta är ett oroväckande resultat, eftersom många läkare inom primärvården betraktar USPSTF:s rekommendationer som standardvård och därför kanske missar många fall av diabetes i sin praktik. USPSTF identifierar sig själv som “guldstandard för kliniska förebyggande tjänster”.25

Trots betydligt bättre resultat i klinisk praxis när det gäller förmågan att hitta fall av diabetes jämfört med USPSTF:s rekommendationer från 2008, misslyckades ADA-kriterierna också med att rekommendera screening för en delmängd av cirka 3 000 patienter som uppfyllde minst ett av de två USPSTF-kriterierna. De specifika patienter som ADA:s riktlinjer missade var icke överviktiga patienter yngre än 45 år med högt blodtryck (USPSTF före 2008 och 2008) eller hyperlipidemi (endast före 2008). Patienter yngre än 45 år som uppfyllde ADA:s kriterier för screening hade betydligt lägre sannolikhet att testas än de som var 45 år och äldre. Dessa yngre högriskpatienter kommer i genomsnitt att ha längre glykemisk exponering under sin livstid på grund av sin yngre ålder och bör därför vara ett intensivt fokus för framtida screeninginsatser.

Ett potentiellt argument till förmån för de nya USPSTF-riktlinjerna från 2008 skulle kunna vara det högre antalet fall per antal screenade, eftersom 7,7 % av de patienter som screenades enligt USPSTF:s normer från 2008 fick en ny diabetesdiagnos, medan endast 5,0 % av de som screenades enligt ADA-kriterierna fick en ny diagnos av diabetes. Siffran 7,7 % är dock baserad på ett mycket mindre antal berättigade patienter till att börja med (12 054 jämfört med 30 790), vilket resulterar i ett betydligt lägre antal upptäckta fall jämfört med ADA-kriterierna. Dessutom är 5,0 % en hög andel jämfört med andra väl accepterade (och dyrare) screeningtester, t.ex. mammografi, som kan ge färre än 1 ny diagnos per 100 screenade patienter.26

När enskilda riskfaktorer utvärderades visade sig vissa ADA-högriskfaktorer ha en särskilt hög förmåga att hitta fall. 15,8 % av dem med prediabetes och 12,6 % av patienterna med PCOS diagnostiserades med diabetes under studieperioden. Patienter med dessa mindre vanliga men högriskfaktorer bör målinriktas för screening i klinisk praxis. Patienter med flera högriskfaktorer utgör också en screeningprioritering eftersom mängden screening ökar på ett icke-linjärt sätt, särskilt med 4 eller fler högriskfaktorer.

De flesta av våra patienter som var berättigade till screening enligt något kriterium hade testats med minst 1 glukos-screeningmätning, även om 15 % av patienterna som uppfyllde någon av screeningriktlinjerna inte hade testats. Den aktuella studien visade också att screeningrutinerna var ojämna mellan primärvårdens subspecialiteter eller beroende på försäkringsstatus. Av de patienter som uppfyllde screeningkriterierna var det mindre sannolikt att de som oftast träffades av en gynekolog fick ett diabetesscreeningtest utfört. Detta är värt att notera eftersom icke-gravida kvinnor i alla åldrar söker primärvård hos gynekologer och bör ha tillgång till samma förebyggande tjänster som de i andra primärvårdsmottagningar. Dessutom var denna databas till stor del en försäkrad population (99,5 %) på grund av strikt efterlevnad av WCHQ-kriterierna som kräver flera läkarbesök, vilket med största sannolikhet ökade frekvensen av screening som hittades i denna studie jämfört med vad man skulle kunna förvänta sig av en större oförsäkrad population. Även med det lilla antalet oförsäkrade patienter som studerades observerades dock en oroande trend i screeningfrekvensen. Oförsäkrade patienter som uppfyllde något av screeningkriterierna testades betydligt mindre, även bland de patienter som hade klinikbesök. Oförsäkrade patienter som inte kommer till kliniken fångades inte upp i den här studien, men de klarar sig nästan säkert sämre och förblir en sårbar population som bör vara målgrupp för uppsökande folkhälsoinsatser när det gäller diabetesscreening.27

Stärkheterna med den aktuella studien är den stora befolkningsstorleken och användningen och tillgängligheten av standardiserade kriterier för att upprätta en korrekt, omfattande och reproducerbar population. Med erkännande av att varje retrospektiv studie har inneboende begränsningar valde vi vid varje tillfälle den mest strikta definitionen för inklusionskriterier eller definition av riskfaktorer. Vi använde till exempel strikta WCHQ-kriterier för vår definition av urvalet, även om det är troligt att många patienter som bara ses en gång (eller inte alls) på våra kliniker fortfarande var “klinikpatienter” och att det skulle vara mycket mindre troligt att de skulle bli screenade på grund av sina sällsynta besök. Vi kunde dock inte skilja en sällanbesökare från en patient som kom till en berättigad klinik en gång och sedan gick någon annanstans för vård och eventuellt undersöktes, så vi valde att inte inkludera dessa patienter. På samma sätt använde vi konservativa kriterier och fastställde att en patient hade en riskfaktor endast när riskfaktorn förekom 2 eller fler gånger i patientens journal eller laboratorietestresultat enligt fördefinierade, standardiserade kriterier när det var möjligt (ebilaga 2). Därför var vi ganska säkra på att riskfaktorn fanns och att läkaren borde vara medveten om den särskilda komorbiditeten. Vår databas gjorde det dock inte möjligt för oss att skapa ADA-högriskfaktorer för familjehistoria, fysisk inaktivitet och andra tillstånd som är förknippade med insulinresistens; därför kunde vi inte inkludera alla ADA-riskfaktorer, vilket skulle kunna ha resulterat i att fler patienter var berättigade till ADA-screening.

Vi inkluderade alla glukosvärden i vår databas som datapunkter för screening, även om en del glukosvärden uppmättes av andra orsaker än screening, t.ex. de som uppmättes tillfälligt som en del av en baskemisk panel. Dessutom har vår databas ingen obligatorisk inmatning av fastestatus, så alla icke-märkta FPG-test klassificerades som standard som ett RG-test. Dessa faktorer resulterade säkerligen i en underrapportering av verkliga FPG-värden och bidrar tillsammans till att förklara den uppenbart höga förekomsten av RG-värden. Vårt mål var dock att se till att alla möjliga försök till screening fångades upp. Även om screeningsstatistiken i den här rapporten är ett optimalt scenario till sin utformning (trots andelen 15 % icke screenade patienter), presenterar vi en tydlig utgångspunkt för att analysera screeningrutiner. Men eftersom vi inte alltid kunde fastställa FPG-status med absolut säkerhet och inte kunde fastställa symtom på hyperglykemi i samband med en förhöjd RG-nivå, vilket krävs för att diagnostisera diabetes,9 fastställdes den primära slutpunkten i vår studie, diagnos av diabetes, uteslutande med hjälp av validerade kriterier för diagnoskoder14 och inte med hjälp av glukoslaboratoriedata.

Denna studie är en omfattande genomgång av riktlinjer och praxis för screening av diabetes i en amerikansk delpopulation, inklusive en utvärdering av förmågan att hitta fall och prestandakaraktäristika för de 2 nuvarande nationella screeningriktlinjerna. Det viktigaste resultatet av denna analys är att de nya USPSTF-kriterierna från 2008 inte inkluderar ett stort antal patienter som skulle vara berättigade till screening enligt de nuvarande ADA-kriterierna, vilket resulterar i en samtidig minskning av upptäckten av nya diabetesfall. Nästan lika oroande är upptäckten att våra två nuvarande nationella riktlinjer för screening (ADA och USPSTF 2008) rekommenderar screening för olika populationer. Vi anser att dessa resultat tillsammans starkt talar för en större standardisering av screeningrekommendationer som också maximerar upptäckten av diabetesfall. Med tanke på epidemin av odiagnostiserad diabetes i USA måste vi förbättra screeninginsatserna, särskilt mot bakgrund av de billiga, lågriskfyllda och lätt utförda screeningtester som finns tillgängliga.

Det är uppenbart att riktlinjer bör vara evidensbaserade. Det finns faktiskt en ökande oro för att integriteten hos riktlinjer i allmänhet kan ifrågasättas, till stor del på grund av att vilken grupp eller organisation som helst, oberoende av partiskhet, kan utfärda en riktlinje och presentera den som vårdstandard.28 Målet med en riktlinje för praxis är dock att hjälpa läkare att fatta medicinska beslut på daglig basis. I de flesta fall är de ideala bevisen inte tillgängliga eller åtminstone öppna för debatt.29 USPSTF:s riktlinjer har historiskt sett uteslutande baserats på befintliga bevis, vilket har resulterat i ett “I Statement” om otillräckliga bevis i många av deras kliniska riktlinjer.25 När det gäller diabetes mellitus erkände USPSTF att den ideala kliniska studien, där man randomiserar screeningupptäckt diabetes till behandling jämfört med ingen behandling, skulle vara oetisk och därför är det osannolikt att den skulle genomföras.30 Om kriterierna för USPSTF:s riktlinjer förblir bundna till deras nuvarande definition av evidens, kommer USPSTF kanske aldrig att kunna rekommendera omfattande screening för en sjukdom som är en nationell epidemi.

Tyvärr har USPSTF nyligen utfärdat ett uttalande som tar upp läkares frustration över deras riktlinjer, särskilt “I-uttalandet”, som plågar så många av deras riktlinjer, inklusive diabetes mellitus.31 I uttalandet beskriver de en nyligen antagen modell för att utfärda rekommendationer när det saknas evidens. Denna modell bör säkert förbättra deras riktlinjer, även om det är oklart om dessa förändringar kommer att vara tillräckligt långtgående för att ge omfattande nationella rekommendationer till de läkare som förlitar sig på dem. Tills reviderade USPSTF-rekommendationer för diabetesscreening finns tillgängliga förespråkar vi att man ska följa de evidensbaserade och expertstyrda ADA-kriterierna eftersom de kommer att hitta fler fall av diabetes när de tillämpas i klinisk praxis, vilket vår studie visade. Vi måste också vara vaksamma när det gäller screening av patienter med flera högriskfaktorer och enskilda riskfaktorer som har ett högt diagnostiskt prediktivt värde, t.ex. PCOS. Dessutom måste vi se till att screeningmetoderna är robusta i alla åldrar och inom alla specialiteter inom primärvården och för oförsäkrade patienter.