Redaktör,

Sedan 1952 har succinylkolin använts i stor utsträckning över hela världen som förstahandsval av muskelavslappnande medel för att underlätta trakealintubation vid snabb sekvensinduktion av anestesi. Trots dess unika egenskaper (dvs. kort start och offset samt intensiv blockad) kan succinylkolin framkalla vissa allvarliga biverkningar, t.ex. anafylaktiska reaktioner.1,2 Det är fortfarande en utmaning att diagnostisera anafylaktiska reaktioner.3 Även om riktlinjer finns tillgängliga är evidensbasen för bedömningen och den efterföljande hanteringen av patienter med anafylaxi svag på grund av avsaknaden av randomiserade, kontrollerade studier av terapeutiska interventioner som utförts under en anafylaktisk reaktion.4-6

Vi rapporterar här prevalensen av kliniska symtom, lämpligheten av räddningsterapi och svårigheten att ställa diagnosen vid succinylkolininducerad anafylaxi, baserat på analysen av 21 fallrapporter om livshotande (Ring och Messmer grad III och IV) reaktioner. Dessa fall rapporterades mellan oktober 2011 och januari 2015 vid två franska universitetssjukhus (Lariboisière-Saint-Louis universitetssjukhus och Brest universitetssjukhus). Succinylkolins roll bekräftades av två ledande allergologer med stor erfarenhet av att diagnostisera perianaestetiska anafylaktiska reaktioner. Etiskt godkännande för denna studie gavs av den etiska kommittén för Société de Reanimation de Langue Française, (nr CE SRLF 14-1).

Denna fallserie dokumenterar de kardiovaskulära händelsernas akuthet, plötslighet och allvarlighetsgrad vid succinylkolin-relaterad anafylaxi och visar på svårigheten att diagnostisera anafylaxi, vilket ledde till frekventa suboptimerade och/eller olämpliga åtgärder vid tiden för anestesi-induktion. Patienterna hade en medianålder på 64 år (intervall 27-81), 57 % var kvinnor, 48 % hade hypertoni, 14 % behandlades med betablockerare och 24 % var överviktiga. Totalt 67 % av fallen inträffade under planerade operationer och 33 % under akuta operationer. Indikationerna för succinylkolin överensstämde med de franska rekommendationerna. Sammantaget uppträdde de kliniska tecknen omedelbart efter IV succinylkolinadministrering och graderades som allvarliga, med 21/21 kardiovaskulär kollaps och 6/21 hjärtstillestånd. Det systoliska och diastoliska arteriella blodtrycket sjönk snabbt hos alla patienter efter administrering av succinylkolin, i samband med en ökad hjärtfrekvens (Fig. (Fig.1).1). I sex fall uppträdde hjärtstilleståndet mindre än 5 minuter efter succinylkolinadministrationen och föregicks i samtliga fall av kardiovaskulär kollaps. För dessa sex fall av hjärtstillestånd dog en patient i operationssalen, en patient dog på intensivvårdsavdelningen 2 dagar efter den anafylaktiska reaktionen på grund av en refraktär chock, en patient hade ett refraktärt hjärtstillestånd med hjälp av extrakorporeal membranoxygenering och dog 12 dagar senare på intensivvårdsavdelningen, och tre av dem överlevde med en intensivvårdsvistelse på 8, 12 respektive 30 dagar. Alla patienter som inte drabbades av hjärtstillestånd överlevde. Även om kardiovaskulära händelser förekom hos alla patienter förblir den kliniska diagnosen svår eftersom kutana och respiratoriska symtom saknades hos hälften av patienterna (kutana tecken i 10/21 fall och bronkospasm i 11/21 fall) och eftersom kollaps är relativt vanligt under anestesi. Svårigheten att diagnostisera perianaestetisk anafylaxi ledde förmodligen till suboptimal och/eller fördröjd användning av adrenalin, det rekommenderade läkemedlet för första linjens behandling.4 Faktum är att hanteringen av dessa allvarliga anafylaktiska reaktioner var heterogen, särskilt när det gäller administrering av katekolaminer. Endast 6/21 fall fick epinefrin som förstahandsbehandling, 12/21 fick det som andrahandsbehandling och 3/21 fick inte epinefrin. Dessa resultat stämmer överens med en tidigare rapport.7 Dessa resultat visade att räddningsbehandlingen var suboptimal och/eller försenad hos minst 70 % av de rapporterade patienterna. I endast 55 % av fallen överensstämde den administrerade epinefrindosen med de franska rekommendationerna (dvs. 1 mg vid hjärtstillestånd och 100-200 μg vid hypotoni). Totalt 73 % av fallen med bronkospasm fick inhalerat salbutamol, och 18 % av dessa patienter fick ytterligare intravenöst salbutamol.