FAKUSBERÄTTELSE

En 47-årig man, utan tidigare sjukdomshistoria, besökte rehabiliteringsavdelningen på vårt sjukhus med ett huvudklagomål om svår smärta i övre delen av vänster buk. I själva verket började hans buksmärta för två år sedan, och symtomen hade utvecklats under de senaste månaderna. Han förnekade att han hade haft något trauma innan smärtan började. Han genomgick en omfattande gastroenterologisk undersökning, inklusive övre gastrointestinal endoskopi och datortomografi av buken, men resultaten visade inga betydande avvikelser. Buksmärtan beskrevs som något stickande men inte uppenbar. Vid den tidpunkten hade han normala motoriska, sensoriska, blås- och tarmfunktioner, och han uppvisade inga tecken på övre motoriska neuroner. Konservativ vård utfördes med ordinationer av smärtstillande och antiinflammatoriska smärtstillande läkemedel.

Med tiden fortsatte dock patientens symtom och blev svåra. Smärtan mätte nu 5 till 6 på den visuella analoga skalan och varade i en halvtimme till ett par timmar, vilket inte var kopplat till position, rörelse, födointag eller avföring. Han konsulterade så småningom en kirurg på avdelningen för allmän kirurgi och lades in på vårt sjukhus för ytterligare utvärdering av dessa symtom. Det fanns ingen historia av svettning, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning, feber, frossa eller viktminskning. Vid fysisk undersökning fanns inga gastrointestinala tecken på buken, förutom mild ömhet på epigastriet. Laboratorietestdata inklusive komplett blodstatus, urinanalys, erytrocytsedimentationshastighet (ESR), C-reaktivt protein, serumelektrolyter, leverenzym och amylas låg alla inom de normala områdena. Elektrokardiografisk övervakning visade inga avvikelser och den uppföljande datortomografin visade ingen uppenbar gastroenterologisk patologi eller muskuloskeletala problem.

För att utesluta neurologiskt ursprung remitterades patienten till vår rehabiliteringsmedicinska avdelning. Vi ställde först detaljerade frågor till honom om hans neurologiska tillstånd och granskade hans subjektiva känslor om svagheten i nedre extremiteterna trots det goda till normala resultatet på manuellt muskeltest. Dessutom klagade han över mycket mild hypoestesi under vänster T5-dermatomer. Så vi utförde den elektrofysiologiska undersökningen för att utvärdera neurogent underskott. Nervledningsstudien och elektromyografiundersökningen visade inga tecken på perifer neuropati eller radikulopati. Men i testet av somatosensorisk framkallad potential (SEP) som registrerades i hjärnbarken var latenserna för bilateral tibialnervens SEP som stimulerades vid ankeln relativt fördröjda, medan latenserna för bilateral medianusnervens SEP som stimulerades vid handleden låg inom det normala intervallet. Tibialnervens SEP på vänster sida var långsammare än den på höger sida. Från resultaten av denna SEP-studie fann vi att den thorakolumbala ryggmärgsskadan påverkade mer på vänster sida (tabell 1).

Som nästa steg för diagnosen utfördes thorakolumbala magnetresonanstomografi. En cirka 1×4,5 cm stor, väldefinierad cystisk massa i ryggmärgskanalen på T5-T7-nivå visades med ljus intensitet på T2-viktad bild, och massan som var mer involverad inom vänster sida komprimerade ryggmärgen (Fig. 1).

Slutligt remitterades patienten till neurokirurgi och genomgick ett tumörborttagande, kort därefter (fig. 2). Vid mikroskopisk patologi fastställdes tumören som ett schwannom. Efter operationen försvann så småningom den vänster övre buksmärta som han lidit av under lång tid. Vid uppföljningsundersökningen av SEP var latenserna för bilateral tibialnerv SEP stimulerad vid ankeln fortfarande fördröjda, men latenserna mellan bilaterala tibialnervens somatosensoriska banor försvann (tabell 2).

.