Fallbeskrivning

En tidigare frisk 12-årig pojke med en historia av intermittent migrän inlades med akut begynnande förändrat mentalt status och ansiktssvullnad. Patienten hade symtom på huvudvärk, “magbesvär”, ökande trötthet och känselfeber under två dagar före intagningen. På inskrivningsdagen befanns han vara minimalt mottaglig med betydande svullnad på vänster sida av ansiktet, gulaktig flytning från vänster öga och en utbuktning i pannan. En icke-kontrastisk datortomografi av huvudet som gjordes på en extern vårdinrättning visade bilateral orbital cellulit, pansinusit och möjlig venös sinustrombos, vilket föranledde en förflyttning till ett barnsjukhus.

Vid intagningen visade den fullständiga blodstatusen (CBC) ett antal vita blodkroppar på 8400 celler/μL med en manuell differentialräkning på 8 % band, 3 % metamyelocyter, 74 % neutrofiler och 9 % lymfocyter, hemoglobin (gm/dL)/hematokrit (%) på 8,2/24,3 och ett antal trombocyter på 101 × 103/μL. Dessutom visade en koagulationspanel en förlängd protrombintid (PT) och aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) på 19 sekunder respektive 42,3 sekunder samt förhöjda D-dimernivåer på 11,11 mg/L som tyder på disseminerad intravaskulär koagulation hos denna patient. En MRT av hjärnan visade en epidural vätskeansamling i övre mittlinjen, som mätte 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm tvärgående × 1,0 cm kraniocaudal, efter den dorsala aspekten av den övre sagittala sinus (figurerna 1 a och 1 b). Vätskeansamlingen uppvisade en tunn förstärkande vägg, och diffus jämn dural förstärkning noterades bilateralt. Dessutom fanns ett litet fokus av intrakraniell luft bakre och övre delen av de opakifierade frontala bihålorna. Pansinusit med bilateral orbital cellulit rapporterades också. Vid en MRA/MRV av huvudet noterades en mild förträngning av den främre sagittala bihålan av den intilliggande epidurala abscessen, men ingen ocklusion av bihålan och inga tecken på trombos. Han intuberades och sederades på grund av allvarligt nedsatt sinnestillstånd. Vid den fysiska undersökningen noterades en temperatur på 39,0 °C med diffus ansiktssvullnad, framskjutande ögonlock, gult utflöde från båda näsorna och en svagt framskjutande mjuk massa i nedre mittlinjen i pannan som stämmer överens med Pott’s puffy tumör. Antibiotika inleddes med cefotaxim, vankomycin och metronidazol.

Neurokirurgisk konsultation begärdes för kirurgisk dränering av den intrakraniella abscessen, men operativt ingrepp vägrades med hänvisning till att samlingen var epidural och inte bidrog till en masseffekt. Neurokirurgiska konsulter ifrågasatte om samlingen var en abscess, trots att patientens anamnes, symtom och bilddiagnostik starkt tydde på att det rörde sig om ett fall av akut bakteriell bihåleinflammation med snabb utbredning intrakraniellt, orbitalt och subkutant.

Initial perifer blododling var positiv efter 14 timmars inkubation och identifierades som MRSA. Betydande oro väcktes över att MRSA hade en MIC på 2 mg/L, vilket är den övre gränsen för mottaglig, med tanke på utmaningarna med vankomycinpenetration i en intrakraniell abscess. Eftersom den epidurala MRSA-abscessen inte dränerades inledningsvis, tillsattes rifampicin. Det tog fyra dagar att uppnå en målnivå för vankomycin på 17 μg/mL.

Patienten förblev febril, kliniskt instabil och intuberad under de tre första dagarna av sjukhusvistelsen. En upprepad MRT dag tre av sjukhusvistelsen tolkades av radiologen som en mild ökning av storleken på den epidurala abscessen i övre mittlinjen, men det kirurgiska ingreppet sköts återigen upp av neurokirurgiska konsulter. Patientens kliniska status förbättrades inte på antibiotika, och en MRT av huvudet den sjätte dagen av sjukhusvistelsen visade en ökad storlek på det epidurala hematomet med en ny abscess längs det yttre bordet av det vänstra frontalbenet och en liten subdural vätskeansamling längs den främre vänstra frontalloben. Ett kraniotomiingrepp med abscessdränering utfördes sedan med återvinning av purulent vätska, där alla kulturer odlade MRSA, vilket visar på organismens persistens i den intrakraniella abscessen. På sjukhusdag tio utförde otolaryngologiska kirurger bilaterala maxillära antrostomier, bilaterala ethmoidektomier, bilateral dränering av frontalsinus och dränering av subperiostal abscess i vänster orbita. MRSA som återfanns från frontalsinus visade ny resistens mot rifampicin, som sedan avbröts. På sjukhusdag 13 utfördes en högersidig thorakotomi för att dränera ett empyem, där MRSA växte. Efter fyra veckors sjukhusvistelse skrevs patienten hem med antibiotika och har därefter återhämtat sig fullständigt. Även om en formell utvärdering av patientens immunförsvar inte utfördes hade han en normal globulinfraktion på 3 gm/dL, vilket tyder på att en större brist på antikroppsproduktion var osannolik.