Diskussion

Och även om submucosala myom är mindre vanligt förekommande är de oftare symtomatiska. De kan vara förknippade med menorragi, infertilitet och dysmenorré. Det finns flera patofysiologiska förklaringar till myominducerad menorrhagi. Dessa kan omfatta mekanisk kompression av venerna, störning av uteruskontraktionen och uttryck av vasoaktiva tillväxtfaktorer (8-10). Avreglering av vasoaktiva tillväxtfaktorer anses också främja vasodilatation. När de uppslukade venerna störs vid tidpunkten för menstruationsslöjd överväldigar blödningen från de tydligt dilaterade venerna de vanliga hemostatiska mekanismerna (11).

I den här studien kontrollerades blödningen under uppföljningsperioden hos 75 % av patienterna med menorrhagi, vilket bekräftar de tillfredsställande resultat som andra kirurger har uppnått (12-14). Hysterektomi utfördes hos 25 % av patienterna. Loffer rapporterade långtidsresultat för kvinnor med hysteroskopi myomektomi med samtidig endometrial ablation och utan endometrial ablation (14). Vår studie omfattade patienter med menorrhagi som alla genomgick hysteroskopimyomektomi utan endometrial ablation. Loffer rapporterade en hysterektomifrekvens på 22,1 % bland kvinnor som genomgick hysteroskopimyomektomi utan endometrial ablation (14)

Den här frekvensen korrelerar med hysterektomifrekvensen i den aktuella studien (25 %). I en annan retrospektiv studie, bland 27 kvinnor som hade menorrhagi, inträffade en förbättring i 62 % av fallen (14). I föreliggande studie fann vi att myomets storlek, läge och typ inte påverkade förbättringsgraden hos patienter med menorrhagi. I en retrospektiv studie, utformad av Vercellini et al med en övergripande 3-årig kumulativ återfallsfrekvens av menorrhagi rapporterades 30 % (15). I föreliggande studie efter en genomsnittlig postoperativ period på 23±10 månader var återfallsfrekvensen 25 %. Vercellini et al rapporterade att recidiv- och förbättringsfrekvenserna inte påverkades signifikant av typen av myom. Våra retrospektiva data stöder denna rapport. Såvitt vi vet finns det inga uppgifter om menstruationsutfallet efter hysteroskopimyomektomi beroende på myomets läge och storlek.

Kvinnor med hålrumsdistorgerande myom som genomgår myomektomi har större sannolikhet att få en graviditet. Dessutom har observationsstudier rapporterat att förekomsten av intrakavitära leiomyom minskar graviditetsfrekvensen hos kvinnor som genomgår in vitro-fertilisering. Därför rekommenderar många IVF-enheter kvinnor med dessa lesioner att genomgå myomektomi. Retrospektiva studier och fallkontrollstudier har visat att resektion av submukösa myom förbättrar graviditetsfrekvensen hos patienter med infertilitet som 27-77 % (14-18). Våra data stöder dessa resultat: i den aktuella studien i 23±10 månader postoperativt var andelen spontan befruktning 60 %.

Våra resultat tyder på att graviditetsfrekvensen efter hysteroskopisk myomektomi inte påverkas signifikant av myomets läge, typ och storlek. Tarek Shokeir et al i sin prospektiva randomiserade studie visade ingen skillnad i graviditetsfrekvens beroende på myomets placering och storlek (18). Även Bernard et al rapporterade att graviditetsfrekvensen inte påverkades av myomets läge och storlek (19). Däremot rapporterade Varasteh et al att hysteroskopisk polypektomi och myomektomi av myom som är större än 2 cm i diameter förbättrar graviditetsfrekvensen (20). Vi föreslår att även myom som är mindre än 2 cm i diameter kan påverka fertiliteten. Eftersom det finns många olika mekanismer genom vilka myom kan påverka fertiliteten. Vercellini et al har retrospektivt rapporterat graviditetsfrekvenser efter myomektomi med hysteroskopi (16). De fann ingen statistisk skillnad i graviditetsfrekvenserna beroende på myomtyp.

Tarek Shokeir et al har dock rapporterat: beroende på fibroidens typ var myomektomiförfarandet förknippat med signifikant högre graviditetsfrekvens hos patienter med myom av typ 0 och typ I (18). I den aktuella studien konstaterades att graviditetsfrekvensen för myom av typ 0 och 1 var högre än för typ 2, men detta var inte statistiskt signifikant. Vi föreslår att även om den intrakavitära delen i myom av typ 0 och typ 1 är större än i myom av typ 2, påverkar även den intramurala delen infertiliteten. Eftersom myom påverkar fertiliteten inte bara genom hålrumsdeformation, utan ökad uteruskontraktilitet, endometriell inflamation, försämrat endometriellt blodflöde påverkar också fertilitetsutfallet (5). I den aktuella studien var medelperioden mellan myomektomi och konception 5±1,5 månader. Denna korta period för konception har också rapporterats av andra (16, 18). Det rekommenderas att patienterna blir befruktade snart efter perioden.

Enligt vår studie påverkar myomkaraktäristika inte förbättringsgraden efter hysteroskopi myomektomi hos patienter med oförklarlig infertilitet eller överdriven livmoderblödning. Stora prospektiva randomiserade studier skulle kunna utformas, för att bedöma förhållandet mellan submucösa myomkarakteristika och postoperativa resultat. Men vi tror att hos symtomatiska patienter (menorrhagi och infertilitet) med submuköst myom kommer en avvaktande hantering inte att vara etisk. Så randomiserade kontrollerade studier kommer att vara svåra att utforma.