av Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q När föreslår du en indirekt eller direkt pulpacap, endodontisk behandling eller extraktion? Jag är ofta förvirrad när jag fattar dessa beslut. Jag märker att tandläkare gör endodontiter när bevarandet av tandens vitalitet ser ut att vara möjligt om adekvata indirekta eller direkta pulpacapprocedurer utfördes. Jag ser många tandläkare som extraherar tänder som ser ut att kunna räddas och sätter in implantat. Det verkar inte finnas några regler för vilka förfaranden som är bäst och när de skall utföras. Kan du ge mig lite vägledning?

A Efter att ha praktiserat tandvård (protetik) i många år inser jag att ju längre jag har praktiserat, desto mer konservativ har jag blivit. När ett ingrepp på hårda eller mjuka vävnader har utförts är resultatet vanligtvis inte reversibelt. När emaljen avlägsnas eller tandmassan avlägsnas är resultatet slutgiltigt. Ibland är ett aggressivt tillvägagångssätt motiverat och bättre än en konservativ teknik, men mycket ofta är det tvärtom.

För närvarande har patienterna en genomsnittlig livslängd på cirka 80 år, och kvinnor lever något längre än män. Om aggressiva ingrepp genomförs i tidig vuxen ålder eller till och med i medelåldern krävs ofta att behandlingen misslyckas och att den görs om flera gånger innan patienten avlider. Detta resonemang har påverkat mina kliniska tekniker i riktning mot den konservativa inriktningen och är direkt relaterat till din fråga.

För att illustrera mitt påstående kommer jag att använda en serie bilder som visar en klinisk situation som kunde ha behandlats antingen mycket konservativt eller mycket radikalt.

Figur 1 är en periapikal röntgenbild av en underkäkshörntand hos en 40-årig patient som har en stor familj och, under senare tid, minimala ekonomiska resurser. Bild 2 visar större delen av den kariösa lesionen som avlägsnats med en betydande mängd missfärgat hårt dentin kvar i tanden.

Flera framgångsrika tekniker kunde övervägas för denna tand. Bland dessa kan nämnas följande:

1. Om en pulpaexponering inte påträffades och hårt missfärgat material finns kvar över pulpavävnaden, låt den missfärgade tandstrukturen vara kvar i tanden, placera ett desinfektionsmedel som t.ex. glutaraldehyd eller klorhexidinglukonat, Placera ett foder över de djupaste områdena av tandpreparationen (jag föredrar harts-modifierad glasjonomer (Vitrebond Plus från 3M ESPE eller Fuji Lining LC från GC) följt av ett bindemedel, och avsluta tekniken med en direkt restaurering av ditt val. Oddsen för framgångsrik återhämtning av pulpan med hjälp av denna indirekta metod för pulpatäckning är bättre än om en exponering av pulpan hade gjorts.
2. För bort det hårda missfärgade dentinet samtidigt som du hoppas att inte exponera pulpan, desinficera tanden enligt förslagen ovan, placera en liner över de djupaste preparationsställena och placera ett bindemedel och en direkt restaurering enligt ditt val. Oddsen för framgångsrik återhämtning av pulpan är bättre än om en pulpaexponering hade gjorts.
3. Om en pulpaexponering påträffades, besluta om det är möjligt att täcka upp pulpan (minimal exponering 0,5 till 0,75 mm med långsamt sipprande av rött blod av normalt utseende). Om så är fallet, desinficera tandpreparationen enligt beskrivningen ovan, placera ett valfritt pulpaöverkappningsmaterial (jag föredrar återigen resinmodifierad glasjonomer) och placera ett bindemedel och en direkt restaurering efter eget val. Du bör förvänta dig en rimlig chans till återhämtning och tandens vitalitet.
4. Fortsätt att ta bort missfärgad tandstruktur tills massan är exponerad, utför rotbehandling, placera en post och kärnuppbyggnad och restaurera tanden med en krona. Möjligheten till framgång är utmärkt om alla förfaranden utförs korrekt. Kostnaden för patienten kan dock vara upp till 8 eller 10 gånger högre än de behandlingar som beskrivs i teknikerna 1-3 ovan.
5. Extrahera tanden om man antar att för mycket tandstruktur har försvunnit, placera ett implantat och återställa tanden med en krona som placeras över implantatet. Möjligheten till framgång är utmärkt. Kostnaden för patienten är 10 till 15 gånger högre än teknikerna 1 till 3 ovan.

Det finns andra alternativ utöver de som nämns här, men låt oss överväga de jag har räknat upp, detaljerna i mina val för den ekonomiskt utsatta patienten som jag beskrev och observera utfallet av den konservativa behandlingen.

Oppenbart har de dyrare behandlingarna bättre chanser till framgång. Men som du vet är det många patienter som inte har tillräckligt med diskretionära pengar att spendera på ett dyrt ingrepp som väljer att få tänderna extraherade utan att få någon ersättning. Den konservativa behandlingen gör det oftast möjligt för dem att behålla tanden och riskera att det uppstår pulpadöd. De bör informeras tydligt om de potentiella framtida positiva och negativa förväntningarna på tanden.

För den beskrivna patienten bestämde vi oss för att genomföra alternativ 1. De kliniska detaljerna beskrivs här:

1. Den kariösa tandstrukturen avlägsnades tills hård men missfärgad tandstruktur fortfarande fanns kvar, vilket observeras i fig. 2.
2. Ett desinfektionsmedel/desensibiliserande medel — MicroPrime G från Danville Materials — placerades på två enminuterstillämpningar enligt forskning av forskare från Clinicians Report och som beskrivs i CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (fig. 3). Genom att använda detta material enligt anvisningarna dödas de närvarande organismerna och det återstående dentinet desensibiliseras genom att kollagenet “fixeras” och dentinkanalerna täpps igen.
3. En ca 0,5-0,75 mm tjock liner placerades endast över de djupaste delarna av dentinet, utan att inkludera emalj (fig. 4). Den mest populära linern är harts-modifierad glasjonomer, som binder till tanden, avger fluorid, expanderar och krymper på samma sätt som tandstrukturen och minskar eller eliminerar potentiell postoperativ tandkänslighet (Vitrebond Plus från 3M ESPE, eller Fuji Lining LC från GC). För närvarande marknadsför tillverkarna ett stort antal “bioaktiva” material som foder/underlag. Ett som ökar i popularitet och tandläkarens förtroende är TheraCal från Bisco.
4. De återstående marginalerna på emaljkavitetsytan avfasades med ett koniskt diamantinstrument (fig. 5). Endast emaljmarginalerna etsades med fosforsyragel (Ultra-Etch från Ultradent Products, Inc.), tvättades och torkades försiktigt. När tvätt med vatten utfördes sköljdes den återstående glutaraldehyden bort från det dentin som inte täcktes av liner. Därför gjordes snabbt en ny applicering av glutaraldehyd och överskottet sögs bort (inte tvättades).
5. Ett bindemedel applicerades på hela tandpreparationen, emalj, återstående exponerat dentin och liner. Aktuella populära produkter är Scotchbond Universal från 3M ESPE, OptiBond XTR från Kerr, Peak Universal Bond från Ultradent Products, Inc. och Prime&Bond Elect från Caulk Dentsply. Bondingen som visas i fig. 6 placerades åtta år tidigare med den mest populära produkten på den tiden, Clearfil SE Bond från Kuraray, som fortfarande är en mycket framgångsrik produkt. Kuraray marknadsför dock nu Clearfil SE Protect som sin mest rekommenderade bondingprodukt.
6. Den stora tandpreparationen återställdes med stegvis placerad Filtek Supreme från 3M ESPE som visas i fig. 7. Den initiala placeringen och det kliniska resultatet efter åtta års användning visas i fig. 8 och 9, och det radiografiska utseendet efter åtta år visas i fig. 10. Tanden är vital, symtomfri och tjänar fortfarande bra.

Många alternativ hade kunnat åstadkommas för den här patienten. Patienten och jag valde att satsa på tandens långsiktiga livskraft. Den överlevde. Vid denna tidpunkt har patienten fortfarande inte tillräckliga medel för att sätta en krona, och hon är nöjd med att ha den nuvarande restaureringen som tjänar ytterligare en tid. Jag ser ingen anledning att misstänka att restaurationen kommer att misslyckas inom kort. När och om en krona placeras så småningom kommer tanden att vara en vital tand, och patienten kommer att ha fått många års service för en minimal summa pengar.

Figurer 5, 6, 7 på översta raden och 8, 9, 10 på nedersta

SAMMANFATTNING

Som jag har diskuterat finns det många sätt att behandla nästan alla kliniska orala tillstånd. Beroende på många faktorer som diskuterats här blir en mest adekvat behandling för patientens specifika tillstånd uppenbar. I det beskrivna fallet var en konservativ plan bäst. Men när ekonomin inte är en allvarlig begränsning är vanligtvis de dyrare alternativen mer förutsägbara.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, är en praktiserande tandläkare i Provo, Utah. Han är grundare och chef för Practical Clinical Courses, en internationell organisation för fortbildning som startade 1981 för tandläkare. Dr Christensen är medgrundare (tillsammans med sin fru, Dr Rella Christensen) och VD för CLINICIANS REPORT (tidigare Clinical Research Associates).

I detta månatliga inslag svarar Dr Gordon Christensen på de vanligaste frågorna från läsarna av Dental Economics®. Om du vill skicka in en fråga till dr Christensen kan du skicka ett e-postmeddelande till [email protected].

Konservativa förfaranden är ofta mer önskvärda än de mer förutsägbara och dyra alternativen av många skäl, bland annat av ekonomiska skäl och patientens önskan om konservativ behandling. Vår senaste video, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (artikel V1964), visar hur man kan behandla typiska patienter med normal inkomst, trots att de har omfattande behandlingsbehov.

Practical Clinical Courses har två populära praktiska kurser i Utah som erbjuder praktiska och beprövade tekniker och material för patienter som du ser varje dag i praktiken.

• Successful, Real-World Practice™ Restorative Dentistry
• Successful, Real-World Practice™ Fixed Prosthodontics

Gå till www.pccdental.com eller ring Practical Clinical Courses på (800) 223-6569 för ytterligare information.

Fler DE-artiklar
Förra DE-utgåvor