Det finns inget enkelt med någon del av människokroppen. Till och med det som ser ut att vara ett enda lager av täckmaterial runt ryggmärgen och hjärnan (dura) har tre lager. Tack vare uppfinningen av elektronmikroskopet är det möjligt att förstora vävnader tillräckligt mycket för att se de finaste detaljerna.
Ryggkirurgiska kirurger och patienter som genomgår ryggkirurgi påverkas mest av denna upptäckt. Varje gång en operation utförs på ryggraden finns det en risk att duran slits eller skadas. Och om alla tre lagren slits kan cerebrospinalvätskan (CSF), en plasmavätska som dämpar hjärnan och ryggmärgen, läcka ut. Om det händer, se upp! Större huvudvärk, illamående och ljuskänslighet kan utvecklas efter operationen.
Om duralavbrott är vanligt vid ryggkirurgi brukar kirurgen se till att patienten förstår risken och biverkningarna av denna komplikation. Patienterna informeras helt och hållet i förväg (före operationen) om risken för en duralreva och det faktum att om en duralreva uppstår kan en andra operation för att reparera revan behövas.
I den här artikeln går ryggradskirurgerna igenom den komplexa anatomin hos dura mater och cerebrospinalvätskan, pekar på riskfaktorer (vem som är mest benägen att få en reva av den här typen) och vägleder kirurgerna genom den intrikata processen att utföra en duralreparation.
Tre intrikata teckningar tillhandahålls för att visa de olika lagren av vävnad och vätska som omger hjärnan och ryggmärgen. Förutom den treskiktade duran och cerebrospinalvätskan finns det strukturer och lager som t.ex. den tvärgående sinus, tentorium cerebelli, cistern och subarachnoidalrummet.
Det är bara runt hjärnan. De skyddande höljena runt ryggmärgen är lika komplexa. Mellan kotan (ryggmärgsbenet) och dura finns det epidurala utrymmet. Utanför dura finns arachnoid, denticulate ligament, subarachnoidalrummet och pia mater.
Den genomsnittliga patienten behöver egentligen inte känna till alla detaljer om ryggradets anatomi. Men det gör kirurgen för att kunna göra en lyckad reparation. Kirurgen måste också veta vad som gör att patienterna löper en ökad risk för duralavbrott. Vårdplanen måste omfatta förebyggande av duralbristningar. Om en sådan händelse inträffar, övergår vårdplanen till hantering av problemet.
Så, vem löper störst risk att drabbas av denna komplikation? Naturligtvis alla som genomgår en ryggradskirurgi. Äldre vuxna som har utvecklat stelhet i ryggradsligamenten löper en ökad risk för intraoperativa duralrevor. I synnerhet är ett tillstånd som kallas ossifiering av ligamenten en stor riskfaktor.
Ossifiering innebär att små bitar av ben infiltrerar den mjuka vävnaden. Att försöka skära igenom detta hårda ligament för att komma till ryggraden kan resultera i en reva i den underliggande duran. I halsryggen (nacken) ökar ossifiering av det posteriora longitudinella ligamentet (OPLL) risken för duralrevor. I ländryggen (ländryggen) är det mer sannolikt att det rör sig om ossifiering av ligamentum flavum (ett annat stödjande ryggradsligament).
En annan riskfaktor är tidigare ryggradskirurgi. Ärrvävnad (adhesioner och fibros) gör det svårare för kirurgen att se anatomiska landmärken som används för att styra ingreppet. När kirurgen måste skära genom det tidigare ärret (som nu är förändrat av vidhäftningar) ökar också risken för duralavbrott.
Andra degenerativa effekter av åldrandet kan äventyra duran. Till exempel är bensporer, cystor och förträngning av ryggradskanalen typiska effekter som ses i den äldre vuxnas ryggrad. Och den ossifiering som nämns kan vara tillräckligt skarp för att erodera genom duran med tiden.
Under durareparationsproceduren kommer kirurgen att göra allt som är möjligt för att undvika att punktera denna känsliga struktur. Nu används mindre nålar. När en reva väl har uppstått gör kirurgen allt för att reparera den så snabbt som möjligt. Ju mindre revan, desto bättre förväntat resultat.
Författarna erbjuder flera vägledande principer för reparation av duralrevor. Kirurgen rekommenderas att hålla området väl upplyst (använd t.ex. en huvudlampa och ett operationsmikroskop) och torrt (stoppa t.ex. eventuella blödningar eller läckage av cerebrospinalvätska).
Sy revan försiktigt genom alla tre lagren. Testa styrkan på reparationen. Lägg till ett transplantat vid behov eller använd en fettpropp för att göra en vattentät förslutning runt hålet och/eller runt suturerna.
Som man kan förvänta sig är mindre revor (nålhålsstorlek) lättare att hantera. Större revor med större skador på duralskikten kan faktiskt kräva en rekonstruktion av dura. Det är lätt att bli lurad att tro att revan är mindre än den är eller att det bara finns en reva. Om cerebrospinalvätska fortsätter att läcka vet kirurgen att jobbet inte är klart än.
Patienterna varnas för att även med en duralreparation kan problemet komma tillbaka. Faktum är att studier visar att fem till 10 procent av alla patienter som genomgår en duralreparation kommer att få ett läckage igen. Huvudorsaken till detta är att cerebrospinalvätska kan läcka ut ur de suturhål som gjorts för att tränga stygnen genom vävnaden. Man försöker hitta alternativa sätt att reparera revan utan att använda suturer.
Undertiden är det inte möjligt att reparera revan. Rekonstruktion med ett transplantatmaterial kan behövas. Men att hitta rätt duralsubstitut har varit en utmaning. Kirurgen kan använda ett xenograft (material som tagits från en annan art, t.ex. en gris) men det finns en risk för överföring av sjukdomar. Kollagensvampar är ett annat alternativ, men dessa är inte alltid vattentäta.
En populär teknik just nu är användningen av transplantatmaterial som tas från patientens egen tensor fascia lata. Bindevävnaden runt denna muskel längs utsidan av övre låret är ett bra substitut för den dura som inte kan repareras.
När reparationen eller rekonstruktionen har gjorts måste patienten vila. Målet är att minska trycket mot reparationsstället tills läkningen har fått ett bra fotfäste. För revor i halsryggen minskar vätsketrycket genom att sitta upprätt. För ländryggen är det bäst att ligga platt.
Hur länge måste patienten stanna i den föreskrivna positionen? Tja, det är en fråga som kan diskuteras. Den gamla standarden var 10 dagar – tills läkning sker. Successivt har detta med hjälp av mediciner minskats till en till tre dagar.
Men i nyare studier har man till och med tittat på att ingen sängvila är ett möjligt alternativ med vissa goda resultat. Kirurgen bestämmer den optimala tiden för sängvila baserat på storleken och placeringen av revan samt vilken typ av operation som gjorts.
I slutändan är målet med duralreparation att få ett symtomfritt resultat: ingen huvudvärk, inget illamående och ingen ljuskänslighet. Om revorna kan förebyggas i första hand kan man helt och hållet undvika operation av duralrevor. Att förstå ryggradets anatomi och bedöma patienterna för riskfaktorer är nycklar till förebyggande.
Referens: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. I Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. September 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.