Abstract

Bakgrund. Erysipelas och cellulit är vanliga, akuta, bakteriella infektioner i hud och subkutan vävnad. Incidensen av dessa infektioner ökar och recidivfrekvensen är hög. Effektiv antibiotikaprofylax finns tillgänglig, men det finns otillräckliga uppgifter om riskfaktorer för återkommande infektioner. Syfte. Att jämföra komorbiditeter och laboratoriefynd hos patienter med enstaka episoder och återkommande erysipelas/cellulit för att identifiera riskfaktorer för återkommande erysipelas/cellulit. Metoder. En tvärsnittsstudie, som inkluderade patienter som lagts in på sjukhus på avdelningen för infektiösa och tropiska sjukdomar och hepatologi vid medicinska universitetet i Warszawa på grund av erysipelas och cellulit under tre på varandra följande år (juli 2016-juni 2019). Resultat. Studien omfattade 163 patienter, varav 98 hade en första episod av erysipelas/cellulit och 65 hade ett återfall. Den återkommande infektionen var signifikant förknippad med en historia av lymfödem (12,3 % i recidivgruppen jämfört med 2,0 % i gruppen med första episoden, ), ett högre BMI (35,4 respektive 31,2, ), kronisk obstruktiv lungsjukdom (10,8 % respektive 2,0 %, ) och en kortare symtomhistoria före sjukhusvistelse (6,0 dagar jämfört med 11,8 dagar, ). Patienter med den första infektionsepisoden var mer benägna att ha haft ett mindre lokalt trauma direkt före infektionssymptomen (20,4 % i gruppen med den första episoden jämfört med 1,5 % i gruppen med återkommande infektioner, ). Slutsatser. Patienter med lymfödem och fetma bör betraktas som patienter med hög risk för att utveckla recidiv av erysipelas och bör därför övervägas som kandidater för antibiotikaprofylax och andra förebyggande metoder. Mindre lokala trauman direkt före hudinfektionen ger inte i sig själv en högre risk för recidiv av erysipelas. Mer forskning behövs för att bedöma sambandet mellan återkommande hud- och mjukdelsinfektioner och föregående mindre lokala trauma, enskilda komponenter i det metabola syndromet och KOL.

1. Introduktion

Erysipelas och cellulit är vanliga, akuta, bakteriella infektioner i huden och underliggande mjukvävnad. Traditionellt skiljdes erysipelas från cellulit genom en tydligare, förhöjd gräns och man antog att det var olika etiologi, men på senare tid har denna distinktion ifrågasatts av många författare .

Det antas ofta att erysipelas och cellulit orsakas av streptokocker av grupp A och Staphylococcus aureus, men andra streptokocker och gramnegativa bakterier tycks vara de orsakande agens i vissa fall . Dessa infektioner drabbar vanligen de nedre extremiteterna och kan diagnostiseras kliniskt hos patienter som uppvisar plötsligt insättande av smärta, ödem, erytem och ökad värme i den drabbade lokalisationen, samt systemiska symtom som feber och frossa. Bullae kan också förekomma på huden. Laboratoriefynd är ospecifika och kan innebära ökat antal vita blodkroppar med dominans av neutrofiler och ett förhöjt C-reaktivt protein.

Vissa studier visar en ökning av incidensen av erysipelas och cellulit, och i europeiska länder uppskattas den till 200 per 100 000 personer per år .

Flera riskfaktorer för den första episoden av erysipelas och cellulit i nedre extremiteten har hittats i tidigare studier: lokalt ödem/lymfödem, venös insufficiens, störning av den kutana barriären och övervikt .

Patienter med dessa infektioner kan vanligen behandlas framgångsrikt med penicilliner med smalspektrum, men kräver ibland sjukhusvistelse och intravenös behandling. Den vanligaste komplikationen vid erysipelas är återfall i infektionen. Återfallet inträffar hos upp till 41 % av patienterna inom 5 år .

Ett antal interventionsstudier har fokuserat på farmakologisk profylax av återfall. De flesta av dessa inkluderade patienter med minst två infektionsepisoder under en treårsperiod och utvärderade smalspektrumantibiotika, främst penicillin, som verkade vara effektiva under profylaxens varaktighet . Några påvisbara orsaker till misslyckad penicillinprofylax är bristande följsamhet och erysipelas på grund av resistenta patogener (t.ex. MRSA eller gramnegativa bakterier). Felaktig dosering och val av ett antibiotikum utan bevisad effekt i denna miljö är andra möjliga orsaker som räknas upp av Koster et al. .

Och även om det finns effektiv antibiotikaprofylax för recidivprofylax finns det otillräckliga uppgifter om riskfaktorerna för recidivinfektion, och därför kan det vara svårt att förutsäga om en viss patient är en bra kandidat för sådana interventioner.

2. Syfte

Att jämföra demografiska egenskaper, komorbiditeter och laboratoriefynd hos patienter med erysipelas i första episoden och återkommande erysipelas för att identifiera riskfaktorer för återkommande erysipelas.

3. Material och metoder

Medicinska journaler från patienter som lagts in på sjukhus på avdelningen för infektiösa och tropiska sjukdomar och hepatologi vid medicinska universitetet i Warszawa, Polen, på grund av erysipelas eller cellulit under tre på varandra följande år (juli 2016-juni 2019) analyserades i studien. I denna studie gjordes ingen skillnad mellan patienter med erysipelas och cellulit (hädanefter kallas de kollektivt helt enkelt för “erysipelas”) eftersom det inte fanns någon skillnad i hanteringen av detta tillstånd på vårt kliniska centrum. Patienter med erythematös och bulloös erysipelas ingick i studien, men patienter med nekrotiserande fasciit och osteomyelit uteslöts. Endast patienter med erysipelas i nedre extremiteten ingick.

Demografiska, kliniska och laboratoriemässiga markörer registrerades i en databas, och data analyserades med hjälp av statistisk programvara för att jämföra patienter med erysipelas i första episoden och återkommande erysipelas.

Om mer än en registrering av en återkommande episod hos en viss patient fanns i databasen inkluderades endast den första i analysen.

För dataanalysen användes chi-kvadrat-testet (eller Fishers exakta test, i förekommande fall) och Students t-test i en univariat analys för att jämföra de kvalitativa och kvantitativa variablerna mellan grupperna. Programvaran R för statistisk analys användes för alla beräkningar.

4. Resultat

4.1. Urvalets grundläggande egenskaper

Totalt 163 patienter som sjukhusvårdats med erysipelas i nedre extremiteten identifierades under tre på varandra följande år (juli 2016-juni 2019). Medelåldern var 66,1 år (medianåldern var 65 år) och 47,2 % var kvinnor. Det fanns 98 patienter med erysipelas i en enda episod (SE) och 65 patienter med återkommande erysipelas (RE). Medianantalet episoder för gruppen med återkommande erysipelas var 3, varierade från 2 till mer än 10. Tabell 1 visar fördelningen av antalet episoder av erysipelas.

Blododododlingar vid intagningen utfördes hos 40 patienter (24,5 % av det totala antalet) och var positiva hos 2 patienter (5,0 % av de testade patienterna) – en odling gav Streptococcus pyogenes och den andra Streptococcus sp. tillhörande grupp C.

Fem patienter från den recidiverande gruppen (7.7 %) stod på antibiotisk erysipelasprofylax vid tidpunkten för återfallet.

Bara en patient visade sig ha samtidig djup venös trombos i den drabbade extremiteten och en patient utvecklade en mindre hudabscess, trots att ultraljud av den drabbade extremiteten utfördes endast när det var kliniskt indicerat (22,3 % av fallen).

4.2. Jämförelse mellan erysipelas i en enda episod och återkommande erysipelas

Trauma som föregick utvecklingen av erysipelas var mycket vanligare vid SE än vid RE (10,8 % jämfört med 2,0 %; ) (tabell 4).

Laboratoriska fynd jämfördes mellan patienter med SE och RE, men inga signifikanta skillnader observerades (tabell 5). Längden på sjukhusvistelsen var likartad för båda grupperna. Patienter som hade den första episoden av erysipelas hade en längre symtomhistoria före sjukhusvistelsen jämfört med de som hade en återkommande episod (11,8 dagar jämfört med 6,0 dagar; ) (tabell 6).

Då lymfödem kan leda till förväxling när man jämför BMI för de båda grupperna gjordes en separat jämförelse med en undergrupp av patienter utan anamnes på lymfödem (tabell 7). Ingen inferentialstatistik gjordes på undergruppen med en historia av lymfödem, eftersom antalet fall i denna undergrupp var för litet (n = 10).

5. Diskussion

I vår studie, på samma sätt som i Inghammar et al. var erysipelasrecidiv signifikant förknippat med ökat BMI, men inte med andra komorbiditeter förknippade med det metabola syndromet (hypertoni, diabetes mellitus eller dyslipidemi). I en studie av Brishkoska-Boshkovski et al. fanns det förutom ett samband mellan fetma (men inga skillnader i genomsnittligt BMI) och RE även ett samband mellan recidiv och diabetes mellitus som behandlades med insulin. Fetma och diabetes var också oberoende prediktorer för recidiv av cellulit i nedre extremiteterna i en stor longitudinell kohortstudie av Cannon et al. I en studie av Kozłowska et al. var övervikt och högt blodtryck, men inte diabetes, vanligare hos patienter med återkommande erysipelas . Å andra sidan fann Karppelin et al. inget samband mellan komponenter i det metabola syndromet och återfall i erysipelas . Sambandet mellan det metabola syndromet och erysipelas behöver ytterligare forskning.

Bortsett från fetma var den enda kroniska sjukdom som var positivt associerad med återkommande erysipelas i vår studie kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD). Detta står i kontrast till resultaten från Inghammar et al. där KOL var mer vanligt förekommande vid erysipelas i första episoden. Inghammar et al. hävdade att detta kan bero på den höga användningen av antibiotika mot luftvägsinfektioner i denna patientgrupp och att det kan leda till en minskning av koloniserande agenter som är ansvariga för erysipelas. Cannon et al. nämner också kronisk lungsjukdom som en oberoende riskfaktor för RE, men författarna specificerar inte vilka kroniska sjukdomar de menar .

Vissa författare framhåller betydelsen av tånät dermatofytos som en riskfaktor för erysipelas . På grund av den retrospektiva karaktären på vår studie saknade vissa medicinska journaler information om förekomsten eller frånvaron av tåväggsintertrigo; därför inkluderade vi inte denna potentiella riskfaktor i den statistiska analysen av denna studie.

Både i denna och tidigare studier sågs mindre trauma främst i samband med förstagångsepisod av erysipelas . En möjlig tolkning är att störningen av hudbarriären predisponerar för en enda, icke-recidiverande episod av erysipelas, medan återkommande infektion främst underlättas av kroniska riskfaktorer. Å andra sidan kan en episod av erysipelas i sig själv vara en riskfaktor för en upprepad infektionsepisod, och därför kan vissa patienter som nyligen drabbats av ett mindre trauma fortfarande vara i riskzonen för återfall. Vidare krävs forskning för att stödja denna hypotes.

Lymfödem är en etablerad riskfaktor för RE och en frekvent komplikation av erysipelas . Våra data stämmer överens med tidigare studier, eftersom patienter med RE var mer benägna att ha en historia av lymfödem (12,3 % vs. 2,0 %; ) än patienter med SE. Som Chlebicki et al. påpekade i sin artikel skapas en ond cirkel där lymfödem både är en komplikation till erysipelas och en viktig riskfaktor för återfall .

Vi fann inga skillnader i de studerade laboratorieparametrarna mellan grupperna, till skillnad från Brishkoska-Boshkovski et al. .

Det finns vissa begränsningar i denna studie. Den här studien var inte prospektiv till sin natur, och därför finns det en möjlighet till bias: de patienter som ingick i gruppen med första episoden kan i framtiden få ett återfall, vilket gör att resultatet snedvrids i riktning mot att det eventuellt saknas ett statistiskt signifikant samband. En annan möjlig begränsning är det faktum att den studerade populationen bestod av sjukhuspatienter, och därmed kan slutsatserna i denna studie kanske inte vara tillämpliga på patienter med erysipelas som behandlas i öppenvården. Trots ovanstående anser vi att studiedesignen och dess slutsatser är lämpliga och giltiga med tanke på det kliniska problem som vi ville utforska i denna studie.

6. Slutsatser

Patienter med lymfödem och fetma bör ses som patienter med hög risk för att utveckla recidiv av erysipelas och bör därför övervägas som kandidater för antibiotikaprofylax och andra förebyggande metoder. Mindre lokala trauman direkt före hudinfektionen ger inte i sig själv en högre risk för erysipelasrecidiv. Mer forskning behövs för att bedöma sambandet mellan föregående mindre lokala trauma, enskilda komponenter i det metabola syndromet och KOL och återkommande hud- och mjukdelsinfektioner.

Datatillgänglighet

Data som genererats och/eller analyserats under den aktuella studien är tillgängliga från författaren på [email protected] på rimlig begäran.

Etiskt godkännande

Studien genomfördes i enlighet med internationella (Helsingforsdeklarationen), nationella och lokala (Medicinska universitetet i Warszawa, Polen) bioetiska riktlinjer och bestämmelser. Eftersom inga andra förfaranden än standardvård och anonymiserad dataanalys utfördes under studien behövdes inget ytterligare godkännande från etikkommittén.

Samtycke

I den här studien extraherades data om tidigare sjukhusvistelser från sjukhusdatabaser, anonymiserades och analyserades därefter med hjälp av statistisk programvara. Inga andra förfaranden än standardvård utfördes på patienterna. Informerat samtycke var därför inte tillämpligt.

Intressekonflikter

Författarna deklarerar inga intressekonflikter.