Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. Forskningsenheten för omvårdnadsvetenskap och hälsoförvaltning, Uleåborgs universitet, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Uleåborg, Finland.
b. Department of Infection Control, Oulu University Hospital, Oulu, Finland.

Korrespondens till Helena Ojanperä (e-post: ).

(Inskickad: 14 november 2019 – Reviderad version mottagen:

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Introduktion

Det finns belägg för att förbättrade handhygienrutiner minskar frekvensen av vårdrelaterade infektioner på sjukhus.1,2 Studier har undersökt sambandet mellan handhygien och vårdrelaterade infektioner: en del har genomförts under relativt korta perioder,3,4 en del har fokuserat på specifika infektioner, t.ex. infektioner som är kopplade till centralkliniken eller bakteriemi med Staphylococcus aureus,5-11 och en del har förlitat sig på matematiska modeller för att förutsäga förekomsten av sådana infektioner.3,9

Flera studier har visat på förbättringar i efterlevnaden av handhygien efter genomförandet av åtgärder för att främja handhygien,3,9-11 men det är fortfarande okänt vilka enskilda åtgärder som är mest effektiva eller hur man upprätthåller förbättringar på lång sikt.12 Trots lovande nya elektroniska system för automatisk övervakning av efterlevnaden av handhygien har dessa system anmärkningsvärda begränsningar i verkliga miljöer; de är framför allt dyra och kräver särskilda metoder, t.ex. trådlös teknik.13-15 Dessa system ger också vanligen bara data om efterlevnaden av handhygien när man går in i eller ut ur patientrum. Dessutom finns det mycket lite bevis för att förbättringar av handhygienen är effektiva när det gäller att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner.12,15,16

Vi genomförde en sexårig intern revisionsundersökning som omfattade hela sjukhuset och som baserades på Världshälsoorganisationens (WHO) modell för handhygien1 för att utvärdera handhygienrutiner genom direkt observation av utbildade observatörer och för att ge omedelbar återkoppling. Denna metod anses vara den gyllene standarden för övervakning av handhygienens prestanda.1,17 Samtidigt registrerade vi incidensen av vårdrelaterade infektioner på hela sjukhuset med hjälp av ett halvautomatiserat elektroniskt övervakningsprogram för incidens. Vi antog att förändringar i efterlevnaden av handhygien som observerades under vår undersökning skulle återspeglas i incidensen av vårdrelaterade infektioner.

Metoder

Studieutformning och miljö

Denna longitudinella internrevisionsundersökning genomfördes på Uleåborgs universitetssjukhus (OYS), ett universitetssjukhus för tertiärvård i norra Finland, mellan januari 2013 och december 2018. Sjukhuset har 792 sängar och tillhandahöll 223 559 patientdagar vård 2018.

Handhygien på sjukhuset

Sjukhusets avdelning för smittskydd hade använt sig av olika metoder för att förbättra handhygienen under de två decennierna före denna undersökning. I maj 2010 startade avdelningen till exempel en ny kampanj baserad på WHO:s strategi för förbättrad handhygien.1 Sjukhuset hade tidigare genomfört delar av denna strategi, nämligen systemförändring, utbildning för vårdpersonal, utvärdering och återkoppling, påminnelser på arbetsplatsen och ett institutionellt säkerhetsklimat. Som ett resultat av detta har alkoholbaserade handskrubbsformuleringar funnits tillgängliga på vårdplatsen (med flaskor och monterade dispenser i varje patientrum eller avdelning och på varje sänghuvud) sedan början av 1990-talet. Dessutom inrättade sjukhuset i slutet av 1990-talet ett nätverk av sjuksköterskor med koppling till smittskydd för att förbättra smittskyddsrutinerna på deras avdelningar, för vilka regelbunden utbildning och gruppmöten hölls sex till åtta gånger per år. Smittskyddsgruppen tillhandahåller regelbunden utbildning för vårdpersonal (inklusive nyanställda och studenter) om korrekt handhygien. På sjukhusets intranätsida finns register över den årliga förbrukningen av alkoholbaserad handsprit per 1 000 patientdagar på olika avdelningar sedan 1997 och över den årliga andelen vårdrelaterade infektioner per 1 000 patientdagar sedan 2008. Under årens lopp har sjukhuset placerat olika påminnelser om handhygien på patientavdelningar och personalutrymmen. År 2010 hängde sjukhuset upp målningar på väggarna i sjukhusets entré där patienterna uppmuntrades att påminna vårdpersonalen om att använda handsprit. Infektionsförebyggande, och i synnerhet handhygien, har varit en del av sjukhusets patientsäkerhetsstrategi sedan 2013.

Sjukhuset använder alkoholbaserade handsprit som innehåller 70 % (volym/volym) etanol (testad enligt europeisk standard, EN 1500)18 för handhygien på vårdavdelningar och öppenvårdsmottagningar. Sjukhuset förbjuder bärande av klockor, handsmycken och konstgjorda naglar under patientvård.

Observation av handhygien

I januari 2013 började infektionsskyddslänksjuksköterskor med regelbunden direktobservation av efterlevnaden av handhygien på slutenvårds- och poliklinikplatser för att förbättra efterlevnaden av handhygien hos vårdpersonalen på sjukhuset.19 Alla läkare och sjuksköterskor som behandlade patienter på sjukhuset utgjorde studiepopulationen. Länksjuksköterskorna informerade läkare och sjuksköterskor när de gjorde observationer av efterlevnaden av handhygien och förklarade att observationerna var en del av sjukhusets kvalitetsutvärderingsprocess. Dessutom förklarade länksjuksköterskorna för patienterna att observationerna endast gällde personalens beteende i syfte att förbättra yrkespraxis.

Länksjuksköterskorna registrerade information om följande variabler under varje observation: (i) varaktigheten av handmassage (i sekunder), (ii) det observerade ögonblicket enligt WHO:s strategi (före beröring av en patient, före ett rent eller aseptiskt förfarande, efter beröring av en patient, efter risk för exponering för en kroppsvätska och efter beröring av patientens omgivning),1 (iii) den observerade personens yrke (läkare eller sjuksköterska), och (iv) den avdelning där observationen gjordes. Målet för antalet observationer var minst 10 observationer per avdelning och månad. Denna observation och rapportering kräver cirka 4-6 arbetstimmar för varje avdelning per treveckorscykel.

Mellan 2013 och 2016 registrerade länksjuksköterskorna handhygienobservationer på papper (med hjälp av stoppklockor för att mäta tiderna) och överförde uppgifterna till ett Excel-kalkylblad (Microsoft, Redmond, Förenta staterna). För att minska den tid som krävs för att utföra direkta observationer utvecklade sjukhusets enhet för smittskydd, OYS TestLab, som erbjuder ett systematiskt tillvägagångssätt för att möjliggöra och stödja utvecklingen av hälso- och medicintekniska produkter vid Uleåborgs universitetssjukhus, och FCG Flowmedik Oy (Helsingfors, Finland) en mobil enhet (det webbaserade eRub-verktyget) som underlättar kodningen av observationer. Därför har länssjuksköterskorna sedan 2017 gjort sina observationer med hjälp av denna enhet. Rapporterna om det totala antalet handhygienobservationer och typen av handhygienmoment görs tillgängliga omedelbart efter observationen på sjukhusets intranät. Uppgifter som samlades in mellan 2013 och 2016 överfördes också till eRub-verktyget.

Genomförandekostnaderna för den här studien var försumbara eftersom sjukhuset hade inrättat programmet för länksjuksköterskor flera år innan den här undersökningen inleddes. Länksjuksköterskor för infektionskontroll ägnade en arbetsdag var tredje vecka åt att observera handhygien och kontrollera alla registrerade antibiotikarecept efter patientens utskrivning. Eftersom vårt sjukhus var ett pilotsjukhus där det webbaserade eRub-verktyget utvecklades var användningen av detta system gratis för vårt sjukhus.

Variabler som undersöktes

Användning av handsprit

Vi erhöll uppgifter om den årliga användningen av alkoholbaserad handsprit i liter per 1 000 patientdagar från sjukhusets ekonomiska register. Vi fastställde antalet 1000 patientdagar per månad eller år genom att summera motsvarande antal övernattningar som patienterna gjort på sjukhuset och dividera summan med 1000.

Handhygienisk följsamhet

Vi beräknade handhygienisk följsamhet som antalet observationer där nödvändig handhygien praktiserades dividerat med det totala antalet observationer där handhygien var nödvändig. Vi extraherade också varaktigheten av handmassage som registrerades i eRub-databasen. Vi beräknade efterlevnaden av handrubbningstiden på månadsbasis under den sexåriga studieperioden. Längden på handmassage som rekommenderas av WHO är 20-30 s.1 Beroende på storleken på händerna rekommenderade vi ett eller två mått av handmassage från dispensern; så den ungefärliga volymen av handmassage var 1,6 mL eller 3,2 mL).

På individnivå gav länksjuksköterskorna muntlig återkoppling om handhygienens utförande omedelbart efter handhygienobservationen. På gruppnivå gavs feedback under regelbundna avdelningsmöten till personalen på avdelningarna av länksjuksköterskorna och infektionssjuksköterskorna. På organisationsnivå var resultaten av efterlevnaden av handhygienen tillgängliga för all personal på sjukhuset som har tillgång till sjukhusets intranät.

Hälsovårdsrelaterade infektioner

Vi fastställde förekomsten av vårdrelaterade infektioner genom att analysera sjukhusets journaler. Sjukhuset använder ett halvautomatiskt elektroniskt övervakningsprogram för incidens som är kopplat till sjukhusets alla elektroniska databaser.20 När ett antibiotikum läggs till på patientens recept öppnar programmet automatiskt ett förfrågningsformulär som läkarna måste fylla i. Läkarna måste ange om antibiotikan skrevs ut för att behandla en vårdrelaterad infektion som förvärvats på sjukhuset eller en samhällsförvärvad infektion. På varje avdelning kontrollerade två sjuksköterskor med koppling till infektionskontrollen alla registrerade antibiotikaintag under sjukhusvistelsen efter det att patienten hade skrivits ut. På vårt sjukhus klassificeras vårdrelaterade infektioner enligt en modifierad version av de kriterier som föreslagits av United States Centers for Diseases Control and Prevention.21 Vi beräknade incidensen av vårdrelaterade infektioner per 1 000 patientdagar på månads- eller årsbasis under studieperioden.

Analyser

Vi beräknade inte någon urvalsstorlek före undersökningen. Vårt mål var att få minst 50 000 observationer av handhygien, vilket vi ansåg vara tillräckligt för att kunna jämföra siffrorna för efterlevnad av månadsvis handhygien med förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Vi använde SAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, USA) för alla analyser. Vi beräknade den månatliga förändringen i incidensen av vårdrelaterade infektioner (från 1 maj 2013 till 31 december 2018) med hjälp av en Poisson-regressionsmodell. Vi anger resultaten av Poissonregressionsanalysen som incidensgradskvot. Vi beräknade Pearsons korrelationskoefficient (r) för att utvärdera sambandet mellan incidensen av vårdrelaterade infektioner och följsamheten till handhygien. För varje år i studien beräknade vi den genomsnittliga månatliga frekvensen av följsamhet till handhygien och 95 % konfidensintervall (CI). Vi beräknade medianen och 25:e och 75:e centilen av gnidningstiderna.

Etiska överväganden

Sjukhusdistriktets medicinska direktör och chefsjuksköterskan vid Uleåborgs universitetssjukhus godkände denna revisionsundersökning (registreringsnummer 246/2018). I Finland anges i lagen om medicinsk forskning (nr 488/1999) att godkännande från den lokala etiska kommittén inte krävs för registerbaserade undersökningar som inte behandlar identifierbar information. Vi konsulterade sekreteraren för sjukhusdistriktets regionala etikkommitté som bekräftade att vår studie genomfördes i enlighet med alla tillämpliga forskningsföreskrifter och normer i Finland.

Resultat

Mellan maj 2013 och december 2018 gjorde länksjuksköterskorna 52 115 observationer där handhygien behövdes (tabell 1). Under de senaste tre undersökningsåren (2016-2018) gjorde dessa sjuksköterskor mer än 10 000 observationer varje år.

• Tabell 1. Handhygienobservationer och följsamhet, handspritanvändning och vårdrelaterade infektioner, Finland, 2013-2018
  html, 4kb

Den årliga följsamheten till handhygien ökade från 76,4 % (2762/3617) till 88,5 % (9034/10 211; P 0-0001;>

• Tabell 2. Handhygienobservationer och efterlevnad, per månad, Finland, 2013-2018
  html, 12kb

Figur 1. Månadsvis förekomst av vårdrelaterade infektioner och efterlevnad av handhygien, Finland, 2013-2018

Fig. 2. Korrelation mellan månatlig förekomst av vårdrelaterade infektioner och följsamhet till handhygien, Finland, 2013-2018

Diskussion

Våra resultat visar att under sexårsperioden med regelbundna handhygienobservationer och omedelbar återkoppling förbättrades frekvensen av årlig följsamhet till handhygien hos läkare och sjuksköterskor från 76.4 % år 2013 till 88,5 % år 2018 (P 0,0001).>

Två tidigare studier har undersökt sambandet mellan följsamhet till handhygien och alla vårdrelaterade infektioner på sjukhusen. Den första studien visade att under en fyraårsperiod när handhygienen förbättrades från 47,6 % (1349/2834) till 66,2 % (1701/2569) minskade prevalensen av vårdrelaterade infektioner från 16,9 % till 9,9 %.2 I den andra studien undersöktes följsamheten till handhygien efter genomförandet av ett program för infektionskontroll och vårdrelaterade infektioner på både allmänna avdelningar och en intensivvårdsavdelning.4 Under en uppföljningsperiod på 16 månader ökade följsamheten till handhygien från 41,0 % (2235/5454) till 50,5 % (3246/6428). Under samma tid var incidensen av vårdrelaterade infektioner på den allmänna avdelningen oförändrad, men antalet allvarliga vårdrelaterade infektioner på intensivvårdsavdelningen minskade.4

I vår studie började incidensen av vårdrelaterade infektioner att minska när den månatliga följsamheten till handhygien var mer än 80,0 % under två år (fig. 2). I tidigare studier där vårdrelaterade infektioner minskade var följsamheten till handhygien minst 66,2 % i slutet av studien (antal tillfällen = 2569 under den sista observationsperioden, december 1997)2 och studieperioden var minst 17 månader.2,5,6,9,22 I en studie med exceptionellt hög initial följsamhet till handhygien på 82,6 % ökade följsamheten till 95,9 % samtidigt som frekvensen av vårdrelaterade infektioner sjönk med 6,0 % under den 17 månader långa studieperioden.22 Ytterligare minskningar av förekomsten av vårdrelaterade infektioner på vårt sjukhus skulle därför kunna vara möjliga om den årliga efterlevnaden av handhygien på sjukhuset höjdes till över 90,0 %.

Vi anser att den ökade efterlevnaden av handhygien är den mest troliga förklaringen till den minskade förekomsten av vårdrelaterade infektioner i vår studie, eftersom de smittskyddsrutiner som tillämpades på sjukhuset i stort sett hade förblivit oförändrade under åren före studien. Även om vi inte helt kan utesluta möjligheten att andra faktorer kan ha bidragit till den minskade förekomsten av vårdrelaterade infektioner, infördes inga andra sjukhusgemensamma infektionsförebyggande strategier under studieperioden. Den negativa korrelationen mellan vårdrelaterade infektioner och följsamhet till handhygien var dock relativt svag (r2 = 0,23), vilket tyder på att endast 23 % av den observerade variationen i förekomsten av vårdrelaterade infektioner var relaterad till förändringar i handhygienrutiner. Därför kan vissa oidentifierade förväxlingsfaktorer ha bidragit till minskningen av vårdrelaterade infektioner.

Tidigare rapporter har betonat behovet av multimodala tillvägagångssätt för att uppnå och upprätthålla permanenta förbättringar av efterlevnaden av handhygien.1 Vi anser att detta förmodligen är sant när man startar ett handhygienprogram på ett sjukhus med låg följsamhet till handhygien, vilket visades i ett tidigare sjukhusövergripande följsamhetsprojekt.2 Våra resultat tyder dock på att direkt observation och omedelbar återkoppling på handhygienrutiner kan framkalla en varaktig ökning av följsamheten till handhygien även när den årliga följsamheten är relativt hög till att börja med (76,4 % i vårt fall). Den relativt höga ursprungliga efterlevnaden var ett resultat av flera års intensiva ansträngningar för att förbättra handhygienrutinerna. Före denna undersökning hade fyra av de fem komponenterna i WHO:s multimodala riktlinjer för handhygien1,23 redan genomförts på sjukhuset. Denna riktlinje i sig självt minskade dock inte förekomsten av vårdrelaterade infektioner till de nivåer som observerades efter införandet av regelbundna observationer och återkoppling. Den viktiga roll som återkoppling av prestationer spelar för att främja och upprätthålla ett gott handhygieniskt beteende hos vårdpersonal på sjukhus har också lyfts fram i tidigare rapporter.24

Direkt observation gör det möjligt att bedöma efterlevnaden av alla WHO:s handhygienmoment, och ses som den gyllene standarden för att övervaka efterlevnaden av handhygien. Direkt observation är dock tids- och resurskrävande och kan endast göras vid en liten andel av handhygientillfällena.14 Dessutom kan risken för snedvridning på grund av Hawthorne-effekten uppstå, eftersom vårdpersonal kan förbättra sina rutiner när de står under observation.25,26 Oavsett eventuell Hawthorne-effekt, för att förbättra sitt beteende när man observeras, gjorde sjuksköterskorna med koppling till smittskydd regelbundna handhygienobservationer på sina egna avdelningar på ett liknande sätt under flera år och gav återkoppling till sina kollegor. Vi tror att Hawthorne-effekten kan ha haft en positiv inverkan på våra resultat; det har tidigare visats att Hawthorne-effekten kan användas för att uppmuntra till efterlevnad av handhygien. I en idealisk situation skulle Hawthorne-effekten upprätthållas med kontinuerliga observationer som förbättrar efterlevnaden av handhygien och minskar antalet vårdrelaterade infektioner.27

Vår studie har flera begränsningar. För det första är det en icke-randomiserad internrevisionsundersökning i den verkliga världen som genomfördes på ett enda universitetssjukhus i Finland. Ytterligare studier på andra typer av sjukhus och i andra länder kommer att behövas för att testa generaliserbarheten av dessa resultat. För det andra gjorde länksjuksköterskorna endast handhygienobservationer under dagskiftet på vardagar, så slutsatserna kanske inte gäller för natt- och helgskiftet. För det tredje är vår analys endast baserad på tiden för handskrubbning, utan utvärdering av gnidningstekniken. Den observerade medianen för gnidningstiden på 21 s är acceptabel eftersom WHO rekommenderar gnidning i 20-30 s.1 En del av den observerade personalen ägnade dock inte tillräckligt med tid åt gnidning eftersom 25:e centilen för gnidningstiden endast var 13 s. Dessutom gjordes ingen handgnidning alls under studiens sista år (2018) vid 11,5 % (1177/10 211) av de tillfällen då handhygien var nödvändig. För det fjärde bedömde vi i vår undersökning inte om handhygientekniken utfördes korrekt eller om handskar användes. För det femte kan vi inte utesluta eventuella förväxlingsfaktorer (t.ex. säsongsinfluensa, norovirusutbrott i samhället eller semesterperioder för vårdpersonal) som kan ha påverkat följsamheten till handhygien eller förekomsten av vårdrelaterade infektioner. För det sjätte, eftersom vi endast var intresserade av förändringar på sjukhusnivå vet vi inte vilka vårdrelaterade infektioner (t.ex. infektioner på operationsstället eller sjukhusförvärvad lunginflammation) som minskade mer efter ökad efterlevnad av handhygien. Vi jämförde inte heller efterlevnaden av handhygien mellan läkare och sjuksköterskor eller på olika sjukhusavdelningar.

En styrka med denna undersökning är att observationer av efterlevnaden av handhygien och övervakning av vårdrelaterade infektioner gjordes regelbundet på månadsbasis under flera år i en verklig miljö. Vårdrelaterade infektioner följdes med hjälp av ett halvautomatiserat elektroniskt övervakningssystem.20 Genomförandet av elektronisk övervakning anses vara ett genomförbart sätt att identifiera vårdrelaterade infektioner.28 Det är viktigt att notera att frekvensen av vårdrelaterade infektioner hos patienter som skrevs ut från avdelningarna hade varit stabil under de två åren före studien: antalet vårdrelaterade infektioner per utskriven patient var 5,0 % (1328/26 714) 2011 och 5,0 % (1266/25 457) 2012.20 Vi kunde inte få fram antalet utskrivna patienter som i den här tidigare studien, så vi kunde inte rapportera incidensen av vårdrelaterade infektioner per 1000 patientdagar. Dessa vårdrelaterade infektioner registrerades med hjälp av samma halvautomatiska elektroniska övervakningssystem som användes under undersökningen. Införandet av eRub-verktyget gjorde det lättare att observera handhygien och sparade tid för länksjuksköterskorna. På liknande sätt har positiva resultat uppnåtts med hjälp av mobila verktyg för observation av handhygien i andra studier5,29 .

Ytterligare studier behövs för att utvärdera handhygienteknikens bidrag till att minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner och för att fastställa vilka vårdrelaterade infektioner som effektivast kan förebyggas genom att förbättra efterlevnaden av handhygien.

Acknowledgements

Vi tackar Pasi Ohtonen.

Kompletterande intressen:

Inga deklarerade.