Abstract

Det är allmänt accepterat att kirurgi är förstahandsalternativet vid behandling av ACTH-sekreterande tumörer, varav de flesta är lung- eller bronkialtumörer. Lokaliseringen av sådana lesioner är dock ganska svår och det krävs en tvingande utredning. Här presenterar vi resultaten av olika hormonella och bildgivande undersökningar och det kirurgiska resultatet av tre patienter med ektopiskt Cushings syndrom.

1 Introduktion

Det ACTH-beroende Cushings syndromet är följden av ektopisk ACTH-sekretion (EAS) hos 15-20 % av patienterna . När hyperkortisolism väl har diagnostiserats måste den endokrina undersökningen, som inte alltid bekräftar den ektopiska källan, följas av ytterligare undersökningar. Även om provtagning från den nedre petrosala sinus (IPSS) bidrar till att utesluta ett hypofysärt ursprung är det inte lätt att få information om källan till ektopiskt ACTH. Lung- och bronkialtumörer är de vanligaste orsakande neoplasmerna, men en del av dem avslöjas inte av konventionell avbildning på grund av sin ringa storlek och sitt läge i lungans inre del.

Nuförtiden är datortomografi, magnetröntgen, somatostatinreceptorscintigrafi (SRS) med 111In-pentetreotid och 18F-fluorododeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET) de tekniker som finns tillgängliga för att identifiera ektopiska ACTH-avsöndrande lesioner. Här beskriver vi tre patienter med EAS, där det diagnostiska upplägget var annorlunda, liksom det efterföljande resultatet av thoraxkirurgin.

2 Fallrapporter

2.1 Fall 1

En 61-årig kvinna remitterades för Cushings syndrom. Endokrinologisk utredning avslöjade förhöjt fritt kortisol i urinen (UFC); höga ACTH/cortisolnivåer steg inte efter CRH- och desmopressintest, vilket förekommer vid EAS ; kromogranin A (CgA)-nivåerna var höga. MRT av hjärnan uteslöt förekomsten av ett hypofysadenom. Röntgen av bröstkorgen visade en 3 cm stor opacitet i den nedre högra lungloben, vilket bekräftades genom datortomografi. Bronkoskopi och nålbiopsi av lesionen var negativa. Patienten genomgick en höger nedre lobektomi med dissektion av mediastinala lymfkörtlar och en atypisk karcinoidtumör utan metastaser diagnostiserades. Immunohistokemi visade positiv färgning för ACTH och CgA. Därefter försvann de hyperkortisolemiska dragen, hormonella fynd normaliserades och 18 månader efter operationen är patienten botad.

2.2 Fall 2

År 1992 remitterades en 31-årig kvinna för Cushings syndrom. Ett hypofysärt ursprung misstänktes först, eftersom hjärn-MRI visade ett hypofysärt mikroadenom. Höga ACTH/cortisol- och UFC-nivåer konstaterades. ACTH och kortisol steg inte efter CRH och undertrycktes inte av högdos dexametasonprov. En IPSS visade ingen ACTH-gradient. En lungröntgen visade en 1,5 cm rundad opacitet i höger lunga och MRT bekräftade en 1,5 cm stor nodul med regelbundna marginaler i det axillära segmentet av mellanloben. Ett milt upptag vid SRS observerades i den högra lungan. Efter en negativ bronkoskopi genomgick patienten en mellanlobektomi. Histologin visade en typisk bronkial karcinoid med positiv immunfärgning för ACTH och CgA. En biokemisk och klinisk remission uppnåddes. År 1996 återkom onormala ACTH/cortisolsvar på CRH- och dexametasonprover. SRS visade två fläckar med spårämnesupptag i mediastinum och i höger hilum, medan datortomografi var normal. År 1999 återkom hyperkortisolemiska drag: höga ACTH-, kortisol- och UFC-nivåer konstaterades. År 2000 visade en FDG-PET en ökad glukosmetabolism i områdena med SRS-upptag och datortomografi bekräftade förekomsten av två mikronodulära lesioner. En fullständig dissektion av lymfkörtlarna i mediastinalen och höger lunghjälm utfördes. Histologin visade massiva lymfonodala metastaser av ett neuroendokrint karcinom, spridda till den mediastinala mjukvävnaden med positiv färgning för ACTH och CgA. Därefter genomgick patienten kemoterapi och är nu i remission.

2.3 Fall 3

En 53-årig man togs in för Cushings syndrom. Höga ACTH/cortisolnivåer stimulerades av CRH och desmopressin och undertrycktes inte av högdos dexametasonprov; UFC- och CgA-nivåerna var förhöjda. MRT av hjärnan var normal, medan en rundad, inte homogen opacitet i höger lunga konstaterades vid röntgen av bröstkorgen. En datortomografi visade en hypertät 4 cm stor lesion i det apikala segmentet av den högra nedre loben och en retrosternal struma (fig. 1). Även om ett upptag vid SRS observerades på lungmassan samt på den högra sköldkörtelloben, visade FDG-PET-skanningen ett fokalt område med ökat upptag endast på den pulmonella lesionen. 99mTc-pertechnetat-sköldkörtelscintigrafi visade inget annorlunda upptag mellan knölen och den återstående körteln och FNAB var negativt. Bronkoskopi och finnålsbiopsi var negativa. En höger nedre lobektomi utfördes och inga patologiska lymfkörtlar hittades. Oväntat nog diagnostiserades vid histologin ett inflammatoriskt pseudotumör (fig. 1). Hyperkortisolismen var fortfarande persisterande och patienten genomgick bilateral binjurektomi.

3 Diskussion

För alla patienter var den kliniska presentationen typisk för ett ACTH-beroende Cushings syndrom, utan någon misstanke om ett malignt paraneoplastiskt syndrom. Deras olika historik möjliggör dock vissa kommentarer. I fall 1 pekade hormonella data otvivelaktigt på en ektopisk ACTH-källa och konventionella bilder från bröstkorgen avslöjade den pulmonella lesionen: dessa resultat krävde inga ytterligare undersökningar och patienten opererades framgångsrikt. I fall 2 däremot, som visserligen innehöll ett hypofysärt mikroadenom, var hormonella tester och IPSS inte förenliga med förekomsten av ett hypofysärt kortikotropinom. Därför gjordes ytterligare undersökningar: den pulmonella lesion som upptäcktes genom MRT bekräftades genom SRS och identifierades vid operationen som källan till EAS. Det är anmärkningsvärt att SRS, i samförstånd med hormonella tester, gjorde det möjligt att misstänka ett återfall hos denna patient under den postoperativa uppföljningen, vilket bekräftades på ett tillförlitligt sätt genom datortomografi först tre år senare. Ett eventuellt återfall av bronkial karcinoid tumör, som ofta anses vara godartad och indolent, har tidigare rapporterats.

I patient 3 förblir det ektopiska ACTH-ursprunget fortfarande okulärt, eftersom den lesion som upptäcktes genom olika bildbehandlingstekniker inte var en neuroendokrin tumör. Detta fall understryker återigen den ganska svåra lokaliseringen av ektopisk ACTH-källa. Falskt positiva bilder vid SRS har redan beskrivits, men har, såvitt vi vet, inte varit förknippade med falskt positiva bilder vid FDG-PET. Det senare förfarandet kan också misslyckas när det gäller att skilja mellan godartade och maligna lesioner. Nyligen kunde man med hjälp av 11C-5-hydroxytryptofan som spårämne i PET för hela kroppen identifiera neuroendokrina tumörer hos tre/fem patienter med misstänkt EAS .

Sammanfattningsvis finns det ännu inte någon guldstandardteknik för att lokalisera ektopiska ACTH-producerande tumörer. Förutom den låga användbarheten av bronkoskopi och nålbiopsi kan falskt negativa och falskt positiva resultat med antingen konventionella eller funktionella bilder erhållas. På grund av EAS:s svårighetsgrad bör alla tillgängliga tekniker användas som kompletterande verktyg för att försöka en exakt tumörlokalisering.