Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; och Elliott H. Sohn, MD

Nov 17, 2014

Chief Complaint

Nya blinkande lampor och flytande “fläckar”.

Historia för nuvarande sjukdom

En 60-årig kvinna kom till ögonkliniken med blinkande ljus och nya “floaters” på vänster öga de senaste fyra dagarna. Floaterna beskrevs som “stora och trådiga”, och de blinkande ljusen inträffade i den temporala periferin “som en kamerablixt som utlöses upprepade gånger”. Ljusblixtarna var också värre i en svagt upplyst miljö. Hon förnekade att hon hade några “skuggor” eller “gardiner” i sin perifera syn. Hon förnekade att hon nyligen hade drabbats av huvudtrauma eller fallit. Hon hade ingen känd personlig eller familjär historia av näthinnesprängningar eller näthinneavlossning, och hon hade inga klagomål på sitt högra öga. Hon hade inga andra besvär vid presentationen.

Granskningshistoria

• Misstänkt glaukom baserat på lindrig koppning av synnerven
• Myopi, nyligen manifesterad refraktion = -3,75 OD, -2,75 OS
• Ingen tidigare okulära operationer

Ögondroppar: Inga

Tidigare sjukdomshistoria: Ovanlig

Mediciner: Inga

Allergier: Inga kända läkemedelsallergier

Familjehistoria: Ingen känd ögonsjukdom

Okulärundersökning

Synskärpa (Snellen) på avstånd med korrigering:

• Högra ögat (OD): 20/25, ingen förbättring med pinhole
• Vänstra ögat (OS): 20/20, ingen förbättring med pinhole

Okulär motilitet: Fullständig på båda ögonen (OU)

Intraokulärt tryck (IOP), via Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupiller: Lika reaktiva i båda ögonen från 4 mm i mörker till 2 mm i ljus. Ingen relativ afferent pupillär defekt i något av ögonen.

Slitlampsundersökning

• OD: Mild nukleär skleros.
• OS: Mild nukleär skleros. Glaskroppssyneres, men negativt Shafer-tecken/ingen “tobaksstoft” (figur 1).

Dilaterad fundusundersökning

• Vitores: Normal; ingen Weiss ring
• Optisk nerv: 0,5 förhållande mellan skål och skiva
• Macula: Normal
• Kärl: Normal
• Periferi: Inga hål, tårar eller subretinal vätska vid 360 graders skleral nedtryckning
• OS
• Vitores: Syneresis; ingen Weiss-ring (Figur 2).
• Optisk nerv: Syneresis; ingen Weiss-ring (Figur 2).
• Optisk nerv: 0,5 förhållande kopp:skiva
• Macula: Normal
• Kärl: Normal
• Periferi: Inga hål, tårar eller subretinal vätska vid 360 graders sklerad nedtryckningsundersökning

Klinisk kurs

Patienten hade inga tecken på en näthinnesprängning eller näthinneavlossning i något av ögonen vid 360-graders sklerad depressionsundersökning. Det fanns antydningar om en evolverande bakre glaskroppsavlossning baserat på glaskroppssyneresen som sågs i den främre glaskroppen och symtom som överensstämde med separation av glaskroppen från näthinnan. Patienten instruerades att noga övervaka sina symtom. Hon uppmanades att särskilt se efter en ökning av mängden och svårighetsgraden av hennes blinkningar och floaters, eller utvecklingen av nya “gardiner” i periferin av hennes syn. Uppföljning planerades till en månad för upprepad undersökning av skleral nedtryckning på båda ögonen, tidigare vid behov.

Diskussion

En bakre glaskroppsavlossning (PVD) definieras som separation av den bakre hyaloida ytan från den neurosensoriska näthinnan. Vid födseln fyller glaskroppen “gel” ögats bakre del och har normalt en geléliknande konsistens. När man åldras genomgår glaskroppen “syneresis”, vilket innebär att den blir mer flytande eller vätskeformig. Vätskefickorna i glaskroppen ger patienten en känsla av “flytare” eller “spindelväv”. När vätskefickorna faller ihop på sig själva drar de försiktigt på näthinnan och ger patienten en känsla av “ljusblixtar” eller fotopsi. Så småningom kan glaskroppen helt och hållet separera från den neurosensoriska näthinnan, vilket kallas för en bakre glaskroppsavlossning (posterior vitreous detachment, PVD), som bekräftas kliniskt med observation av Weiss-ring vid funduskopisk undersökning. Detta inträffar vanligtvis i ett öga åt gången, men en PVD i det kontralaterala ögat inträffar ofta 6 till 24 månader senare (6). Vid hög myopi utvecklas PVD alltmer med åldern och graden av myopi (7). När glaskroppsgelen separerar kan det orsaka en reva i den neurosensoriska näthinnan, som är skör och tunn som en bit silkespapper. En reva i näthinnan kan göra det möjligt för den flytande delen av glaskroppen att flyga ut bakom näthinnan och separera näthinnan från dess underliggande fästen (och blodtillförsel). Detta är känt som en rhegmatogen näthinneavlossning. Vanligtvis separeras dock glaskroppen utan några negativa effekter på näthinnan.

Riskfaktorer

Patienter löper störst risk att drabbas av en symtomatisk PVD i det femte till sjunde levnadsdecenniet, även om det kan inträffa mycket tidigare. Oftast är patienterna myopiska (närsynta). Höga myopier (dvs. refraktion på -6,00 eller mer) löper ökad risk för komplikationer i samband med en PVD på grund av att näthinnan tunnas ut när den sträcks ut längs ett längre öga. Andra predisponerande riskfaktorer för PVD är bland annat en familjehistoria av näthinnesprängningar eller näthinneavlossningar, intraokulär inflammation (uveit), trauma och tidigare ögonkirurgi.

Signaler och symtom

Patienten i det här fallet uppvisade de typiska tecknen och symtomen på en akut utvecklad bakre glaskroppsavlossning, inklusive nytillkomna blinkningar och floaters. Ljusblixtarna (eller fotopsierna) beskrivs ofta som en kamerablixt som utlöses upprepade gånger i patientens perifera syn. Fotopsierna tenderar att vara mer märkbara i svagt upplysta miljöer. De orsakas av mekanisk dragning på näthinnan, som orsakas av att glaskroppsgelen “drar” i den underliggande neurosensoriska näthinnan.

Patienterna kan också endas nya floaters. Generellt sett beskrivs dessa av patienterna som stora, vimlande objekt som rör sig när de rör ögat i olika blickriktningar. Ibland beskriver de det till och med som något som “springer” över synen, som en liten mus, fluga eller spindelväv i den centrala eller perifera synen. Dessa är i allmänhet besvärliga för patienten, men godartade och kräver bara lugnande när de är isolerade.

Oroväckande tecken som tyder på en komplikation i samband med en näthinnebristning eller näthinneavlossning kan innefatta många, nya, små fladdrar som ofta beskrivs som “myggor” eller “peppar” i patientens syn. Ofta är dessa nya fladdrar “för många för att räknas”. Detta är ett oroväckande tecken, eftersom det kan tyda på pigment som frigjorts från näthinnan och omgivande strukturer, eller röda blodkroppar från ett trasigt näthinnekärl. Detta kan tyda på att en del av näthinnan har rivits eller lossnat. Andra oroväckande tecken är en skugga eller en synridå, vilket kan tyda på en näthinneavlossning där den neurosensoriska näthinnan har lossnat från sina underliggande kopplingar.

Causer

En akut PVD orsakas oftast av den naturliga processen med glaskroppens krympning och förtätning med tiden. Som nämnts ovan, när gelen blir flytande, kollapsar glaskroppen och skalar av områden med vidhäftning till den neurosensoriska näthinnan. Glaskroppen är normalt sett starkast vidhäftande till glaskroppsbasen (perifert och främre), synnerven, näthinnans kärl och foveas centrum. Andra områden med stark vidhäftning är till retinala ärr eller gitterdegeneration. Vid en akut PVD utvecklas symtomen ofta utan förvarning eller uppfordrande händelse. Vid ögon- eller huvudtrauma kan dock en “traumatisk PVD” uppstå.

Typer av PVD

Generellt utvecklas en akut PVD plötsligt, men blir komplett inom några veckor efter att symtomen börjat. En PVD anses vara “partiell” när glaskroppens gelé fortfarande sitter fast vid makula/optisk nervhuvud och “fullständig” när total separation av gelén från optisk nervhuvud har skett. Figur 3 visar ett horisontellt tvärsnitt av den neurosensoriska näthinnan genom foveas centrum med partiell separation av glaskroppen från den underliggande näthinnan. Lägg märke till att den fortfarande är fäst vid synnerven (till höger). En noggrann stadieindelning av denna PVD skulle kräva utvärdering av den perifera näthinnan, men OCT bekräftar att det endast är en partiell PVD och att det är osannolikt att det finns en fullständig Weiss-ring. När en PVD är “komplett” kommer undersökaren vanligtvis att observera en Weiss-ring vid undersökningen (figur 2). En “Weiss-ring” är det cirkulära peripapillära fästet som är synligt i glaskroppen efter att den har lossnat från synnervshuvudet.

PVD:er kan också vara förknippade med glaskroppsblödning. Förekomsten av blod i glaskroppen kan göra patientens syn ganska dålig, och vissa patienter beskriver att de ser “små röda fladdrar” från de röda blodkropparna. Det orsakas vanligtvis av att ett kärl i näthinnan slits sönder vid den tidpunkt då glaskroppsgelen lossnar från näthinnan. Spontan glaskroppsblödning i samband med en akut PVD tyder starkt på att det kan finnas en näthinnesprängning eller näthinneavlossning. Även om blodet troligen kommer att klarna långsamt med tiden bör klinikern ha en hög grad av misstanke om att det rör sig om en näthinnesår eller näthinneavlossning. Patienten bör följas noga för att säkerställa att så inte är fallet. B-scan ultraljud kan vara nödvändigt för att bedöma om det finns retinala revor eller näthinneavlossningar om glaskroppsblödningen är tillräckligt allvarlig för att skymma undersökarens sikt.

Komplikationer

Retinala tårar/avlossningar

Retinala tårar (figur 4) förekommer hos 10-15 % av patienterna med akuta, symtomatiska PVD. Av denna anledning är det viktigt att göra en dilaterad skleral depressundersökning. Om en retinal reva uppstår har detta i sig ingen dålig prognos. Komplikationer uppstår när den flytande glaskroppen läcker ut genom revan och bakom näthinnan vilket resulterar i en neurosensorisk näthinneavlossning. Om en reva upptäcks tidigt är laserdemarkation (dvs. “laserbarrikad” eller “laserretinopexi”) ett ingrepp som kan utföras på kliniken för att förhindra utveckling till näthinneavlossning. Om det uppstår en reumatisk näthinneavlossning (figur 5) kan patienten dock behöva genomgå en mer komplicerad operation för att fästa näthinnan igen. Förutom att det är ett mer komplicerat ingrepp som ofta motiverar att man går till operationssalen kan prognosen vara sämre beroende på hur allvarlig avlossningen är.

Vitreös blödning:

En hemorragisk PVD (i.dvs. glaskroppsblödning sekundärt till en PVD) kan förekomma i cirka 7,5 % av PVD. Detta inträffar när ett retinalt blodkärl slits sönder vid glaskroppsavskiljning. Risken för att få en underliggande näthinnesprängning ökar till nästan 70 % vid en hemorragisk PVD. Symtomen på en hemorragisk PVD kan omfatta en mer betydande synnedsättning sekundärt till att blodet sprids i glaskroppen.

Rekommendationer:

Om man upplever liknande symtom som patienten ovan (t.ex. plötslig uppkomst av många nya floaters och/eller ljusglimtar) rekommenderas patienten att genomgå en dilaterad fundusundersökning med fullständig 360 graders skleral depressundersökning inom 12-24 timmar. Undersökaren bör vara en ögonläkare som känner sig säker på att undersöka den perifera näthinnan, eftersom det vanligen är där näthinnetårar och näthinneavlossningar har sitt ursprung. Undersökaren kommer sannolikt att undersöka båda ögonen noggrant, även det asymtomatiska ögat, för att försäkra sig om att det inte finns någon patologi. Ofta kan en reva i ett öga tyda på en predisposition för ytterligare revor eller retinapatologi i samma eller det kontralaterala ögat. Om en isolerad näthinnesår påträffas kommer man troligen att rekommendera laseravgränsning. Om en näthinneavlossning föreligger bör man omedelbart hänvisa till en näthinnespecialist.
Om en utvecklande akut PVD hittas utan retinala revor eller näthinneavlossningar, rekommenderas vanligen en uppföljande skleral depressundersökning ungefär en månad senare. Uppföljningen varierar beroende på svårighetsgrad, symtom och andra riskfaktorer. Om PVD:n är hemorragisk eller om andra mer oroande tecken förekommer vid undersökningen kan undersökaren rekommendera uppföljning med tätare intervall. Även om det inte finns några förebyggande åtgärder rekommenderas i allmänhet att patienten undviker tunga ansträngningar, lyft eller att böja sig framåt vid akut PVD med glaskroppsblödning så att blodet i glaskroppen kan sedimentera inferiört bort från centrumseendet. Genom att höja sänghuvudet kan gravitationen få blodet att sjunka nedåt, bort från den visuella axeln. Patienterna kan fortsätta med sin blodförtunnande medicinering, eftersom det inte finns några bevis för att avbrytande av trombocythämmande eller antikoagulerande medel påskyndar återhämtningen av glaskroppsblödning.

När du ska ringa din ögonläkare:

Efter den första undersökningen kan symtomen kvarstå men förhoppningsvis avta med tiden. Uppföljning efter en månad är vanligtvis tillräcklig om inga nya eller förändrade symtom uppstår. Symtom som skulle kräva en mer brådskande uppföljningsundersökning, är bland annat många, nya, små flytande föremål (som “myggor” eller “peppar”) i synen, nya eller ökande frekvenser av blixtar i synen, eller en ny skugga eller ridå av mörker i synfältet.

Akut posteriort glaskroppsavlossning (PVD)
Riskfaktorer	Äldre ålder (5:e och 7:e decenniet i livet) Myopi Intraokulärt. inflammation Trauma Förra intraokulär kirurgi (t.ex. kataraktutdragning)
Symtom	Photopsi (ljusglimtar), Generellt unilaterala Nya floaters
Undersökning	Dilaterad fundusundersökning med 360 graders skleraldepression för att bedöma förekomst av näthinnesår eller näthinneavlossningar.
Behandling	Ingen behandling är motiverad för en isolerad PVD Om en näthinnesår påträffas är laserretinopexi ofta indicerat Om en reumatisk näthinneavlossning förekommer, kirurgi krävs ofta
Komplikationer	Vitroblödning Retinala tårar Rhegmatogen näthinneavlossning
Uppföljning	Upprepa den dilaterade fundusundersökningen inom 4 år.6 veckor för en okomplicerad, icke-blödande PVD, tidigare vid behov. Ringa din ögonläkare tidigare för upprepad undersökning om du upplever många, nya, små floaters, nya eller ökande blixtar, eller en skugga eller gardin som skymmer din syn.