Angslan och depression (“internaliserande störningar”) är bland de vanligaste typerna av psykopatologi hos ungdomar, och identifieras som ledande bidragande orsaker till sjukdomsbördan i denna population (Mokdad et al., 2016).

Diagnostiska system som DSM och ICD karaktäriserar internaliserande problem som en uppsättning distinkta, sjukdomsliknande enheter. Även om dessa diagnossystem har många fördelar (t.ex. att de underlättar det kliniska beslutsfattandet och tillhandahåller ett gemensamt språk för området) har de också begränsningar. Exempelvis är tröskelvärdena för när symtom blir “störningar” godtyckliga, symtomöverlappningen mellan störningar är stor och graden av komorbiditet är hög.

En del forskare har föreslagit att begränsningarna i dessa diagnossystem är ansvariga för den långsamma takten i nya upptäckter inom psykiatrin, och att datadrivna tillvägagångssätt som fokuserar på symtom, snarare än diagnoser, skulle kunna förbättra vår förståelse av psykopatologins natur avsevärt (t.ex. Kotov et al, 2017).

Nätverksperspektivet är ett exempel på ett datadrivet tillvägagångssätt. Det konceptualiserar psykopatologi som ett komplext nätverk av direkt associerade symtom och gör det möjligt för oss att:

• Demonstrera hur och var symtom är relaterade (genom att utforska kopplingarna mellan symtom)
• Identifiera vilka symtom som är viktigast (genom att utforska vad som kallas “centralitet”; mycket centrala symtom är de som är av störst betydelse, och dessa påverkar andra symtom starkt)
• Förstå var diagnostiska kategorier är distinkta och var de överlappar varandra (genom att utforska hur symtom grupperar sig i “gemenskaper”).

I tidigare forskning har man använt nätverksanalys för att utforska psykopatologi hos vuxna och funnit ett tätt sammankopplat nätverk av symtom med starka associationer både inom och mellan traditionella diagnostiska konstruktioner, vilket tyder på att gränserna för diagnoser inte är väldefinierade (Boschloo et al, 2015).

Denna färska open access-studie av Eoin McElroy och Praveetha Patalay använde nätverksanalys för att undersöka distinktiviteten hos diagnostiska gränser för internaliserande störningar hos barn och ungdomar (McElroy & Patalay, 2019).

Metoder

Sampel

Studien använde sig av rutinmässigt insamlade uppgifter från 81 tjänster för psykisk hälsa för barn och ungdomar i England mellan 2011 och 2015. Totalt inkluderades data från 37 162 barn och ungdomar i åldern 8 till 18 år (63 % kvinnor).

Mått

Internaliserande symtom mättes med Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS), som är ett självskattningsmått med 47 punkter. Items kan summeras för att bilda DSM-baserade underskalor som motsvarar:

• Separationsångest,
• Social fobi,
• Generaliserad ångest,
• Panik,
• OCD (Obsessive-Compulsive Disorder) och
• Svår depression.

Analys

Huvudet upp: nätverksanalys är lite komplicerat. Statistiknördar kan läsa McNally (2016) för att lära sig mer om de metoder som ligger till grund för detta tillvägagångssätt, men här är en kort sammanfattning av vad författarna gjorde:

Nätverksanalysen utfördes genom att beräkna korrelationer för de 47 symtomvariablerna och sedan använda dessa för att skatta ett partiellt korrelationsnätverk med hjälp av R-paketet “qgraph”. Kluster av symtom undersöktes med hjälp av algoritmen walk-trap community detection i R. Författarna undersökte också köns- och åldersskillnader genom att dela upp urvalet i undergrupper (flickor och pojkar; 8-11, 12-14 och 15-18 år).

Resultat

Övergripande nätverksstruktur

Övergripande fanns det en “mängd övervägande svaga kopplingar mellan symtom”. De mest centrala (dvs. de viktigaste/influerande) symtomen i hela urvalet var de som rörde panik, rädsla för att göra bort sig offentligt, oro och värdelöshet.

Diagnostiska gränser

Det fanns lite kluster av symtom i “gemenskaper” (dvs. diagnoser). Nätverket med den bästa passformen identifierade sex gemenskaper, men den övergripande styrkan i kopplingen var låg, och det fanns utbredda kopplingar över gränserna mellan gemenskaperna, vilket tyder på en betydande överlappning mellan symtom i olika gemenskaper.

Köns- och åldersrelaterade skillnader

Nätverkets övergripande struktur och klusterbildning var likartad för flickor och pojkar, och för barn i olika åldrar. Detta tyder på att internaliserande problem inte är mer eller mindre definierade för dessa olika grupper. Nätverkens konnektivitet var dock större för äldre barn, vilket tyder på att när barn utvecklas ökar sambanden mellan symtom. Författarna menar att detta kan bero på att internaliserande symtom förstärker varandra med tiden.

Det fanns också skillnader i symtomens centralitet mellan åldersgrupperna. Rastlöshet och trötthet var de mest centrala symtomen i de äldsta åldersgrupperna, medan rädslor (t.ex. att gå till sängs, att göra dåligt ifrån sig i skolan) var mest centrala för den yngsta gruppen. Eftersom mycket centrala symtom starkt påverkar andra symtom kan dessa vara viktiga mål för intervention.

Slutsatser

• Internaliserande problem hos barn och ungdomar kännetecknas av många svaga kopplingar mellan olika symtom, med liten gruppering av symtom i “gemenskaper” och en brist på tydliga diagnostiska gränser.
• Detta ifrågasätter idén om internaliserande problem som en uppsättning distinkta sjukdomar.

Styrkor och begränsningar

• Detta var den första studien som använde nätverksanalys för att utforska karaktären hos internaliserande symtom hos barn och ungdomar
• Den gynnades av ett stort kliniskt urval som sträckte sig över en bred ålder-(8 till 18 år)
• Det stora urvalet var en särskild styrka eftersom (som författarna själva säger) många av de tidigare studierna på detta område kan ha varit understyrkta på grund av små urval (se McElroy & Patalay, 2019)
• Avdelningen av urvalet i undergrupper för kön och ålder var en styrka, och hjälpte till att identifiera skillnader i karaktären av internaliserande symtom för dessa grupper
• Studien använde en algoritm för att identifiera kluster av symtom, vilket är en styrka jämfört med tidigare forskning som mestadels har förlitat sig på visuella inspektioner av nätverksgrafer för att identifiera kluster
• The RCADS, som användes för att mäta internaliserande symtom, är formad av DSM-kriterier, och detta återspeglar inte nödvändigtvis hela spektrumet av internaliserande problem
• Rcads innehåller inte heller underskalor för vissa DSM-störningar, såsom agorafobi eller specifika fobier.

Implikationer för praktiken

Med tanke på att starkare konnektivitet mellan symtom hittades för äldre barn är det möjligt att internaliserande symtom förstärker varandra över tid. Annan forskning har visat att de med starkare sammankopplade symtomnätverk är mindre mottagliga för behandling, så detta understryker vikten av tidig intervention. Resultaten understryker också behovet av att kliniker fokuserar på enskilda symtom snarare än diagnoser, vilket argumenteras i denna tidigare Mental Elf-blogg av Warren Mansell.

Det finns dock större frågor som uppstår i studier som denna, som till exempel vilket värde diagnostiska system för psykiska hälsoproblem har, och bör vi överge dem helt och hållet? Dessa frågor är ingalunda nya; det har funnits en omfattande debatt om psykopatologins natur och värdet av diagnostiska system under en längre tid (för en diskussion se Clark et al. (2017) eller Kotov et al. (2017)).

Som författarna lyfter fram:

Frånvaron av tydlig klusterbildning som motsvarar våra mest använda diagnostiska kriterier och den höga graden av tvärkommunala associationer som observerats i den aktuella studien ger större stöd till de senaste uppmaningarna om mer empiriskt baserade konceptualiseringar av psykiska sjukdomar som rör sig bort från distinkta störningsentiteter.

Klassificeringssystem som tar ett dimensionellt grepp på psykiska sjukdomar, såsom Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) eller Research Domain Criteria (RDoC), erbjuder genomförbara alternativ till det sätt på vilket vi forskar om, behandlar och ger mening åt psykiska hälsoproblem. Vissa forskare hävdar att vi genom att anta dessa dimensionella tillvägagångssätt kan göra större och snabbare framsteg på så olika områden som att identifiera biomarkörer för psykiska hälsoproblem, fastställa genetiska och miljömässiga riskfaktorer och förbättra behandlingarnas effektivitet (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Men system som DSM och ICD är djupt inbäddade i den kliniska praktiken och i regeringens politik, och vissa hävdar att de är till hjälp, om inte nödvändiga, för ett effektivt kliniskt beslutsfattande. Ännu finns det inte mycket konsensus om hur man bäst konceptualiserar psykisk sjukdom. Det som dock framgår tydligt av denna studie är att internaliserande problem hos barn och ungdomar kännetecknas av ett antal starkt sammankopplade symtom, och att det finns få belägg för att dessa symtom grupperar sig i tydliga störningar.

Intressekonflikter

Inte.

Länkar

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). På jakt efter störningar: Internaliserande symptomnätverk i ett stort kliniskt urval. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Andra referenser

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). Nätverksstrukturen för symtom i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Tre tillvägagångssätt för att förstå och klassificera psykiska störningar: ICD-11, DSM-5 och National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). Den hierarkiska taxonomin för psykopatologi (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: The case is made (again!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) Can network analysis transform psychopathology? Beteendeforskning och terapi, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Den globala bördan av sjukdomar, skador och riskfaktorer för ungas hälsa under 1990-2013: En systematisk analys för Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

Fotokrediter

• Foto av Luke Pennystan på Unsplash

.