ÖVERSIKT: Vad alla behandlare behöver veta

Thoraxskador förekommer hos 8 % av de barn som har drabbats av ett större trauma, där bilolyckor och olycksfall (t.ex. fall) står för de flesta. Penetrerande trauma utgör en liten men ökande del av de pediatriska bröstkorgstraumen. Även om den pediatriska bröstväggens följsamhet gör att barn kan drabbas av intrathoraxskador är livshotande bröstkorgsskador som kräver akut operativ behandling sällsynta. Å andra sidan har två tredjedelar av barn med bröstkorgsskador samtidiga, icke thoraxrelaterade skador.

Är du säker på att din patient har thoraxtrauma? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Högsta förekommande tecken på thoraxtrauma:

Alla barn med stor mekanism trubbigt trauma (t.ex. motorfordonsolycka med hög hastighet) eller penetrerande bröstkorgstrauma bör utvärderas för tecken på intrathoraxskada.

• Högsta förekommande tecken: Synliga yttre tecken på bröstkorgstrauma, inklusive blåmärken, sår eller stickskador, ömhet vid palpation, andningsnöd eller frånvarande/förminskade andningsljud.

• Andra tecken att leta efter:

• Ovriga tecken att leta efter: Subkutant emfysem; Hematom vid basen av halsen eller axillan; rörliga revbensegment; trakealförskjutning.

Avvikelse av fysiska undersökningsfynd eller tidiga symtom utesluter inte en allvarlig skada, och undersökningen bör fortsätta i enlighet med riktlinjerna för avancerad livsuppehållning vid trauma (ATLS), som publicerats av American College of Surgeons.

Vilken typ av bröstkorgsskador är vanligast vid trubbigt bröstkorgstrauma?

• Pneumohemothorax (39%-50%)

• Pulmonell kontusion (48%)

• Kardiell kontusion (3%)

Mindre vanliga skador som ses vid trubbigt thoraxtrauma:

• Ribfraktur

• Lungsskada

• Sternumfraktur

• Membranruptur

• Trakeobronchialskada

• Great kärlskada

• Hjärtsår eller -ruptur

• Commotio cordis

• Traumatisk kvävning

Vilken annan sjukdom/tillstånd har några av dessa symptom gemensamt?

Attypiska skademönster (t.ex, bakre revbensfrakturer hos ett spädbarn) eller osammanhängande rapporterad skademekanism (dvs. berättelsen stämmer inte överens med skadan) gör att man måste överväga icke-tillfälligt trauma. Hos småbarn och spädbarn orsakas ungefär två tredjedelar av revbensfrakturerna av icke-tillfälliga trauman. Därför bör alla barn under tre år som drabbas av en revbensfraktur rutinmässigt utvärderas för icke oavsiktligt trauma. Detta bör göras i samarbete med ett team för förebyggande av barnmisshandel.

Vad orsakade att sjukdomen utvecklades vid denna tidpunkt?

Skademönster korrelerar med patientens ålder och skadans mekanism, t.ex. är penetrerande skador vanligare hos äldre barn och det är mer troligt att de orsakar lungskador, hjärtskador eller större kärlskador. Den smidiga bröstkorgen hos barn ger ett relativt skydd mot revbensfrakturer (förekommer hos <2 % av de skadade barnen), men gör det yngre barnet mer benägen att skadas på underliggande organ (dvs. lungor och mediastinala strukturer). Revbensfrakturer tyder på en stor slagkraft, och misstanken om underliggande intrathoraxskada bör vara mycket hög hos alla barn med revbensfrakturer.

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

Blodstatus, metabolisk profil, protrombintid och partiell tromboplastintid: Dessa bör tas fram för alla patienter med allvarliga trauman. De kan dock alla vara normala i den akuta situationen, och den akuta behandlingen styrs sällan av dessa undersökningar.

Blodgaser och serumlaktatkoncentration: Ett grovt onormalt pH, basunderskott eller serumlaktatkoncentration hjälper till att bedöma graden av chock. Oförklarliga avvikelser av PO2, PCO2, pH eller basunderskott bör föranleda ytterligare utvärdering.

Elektrokardiogram (EKG): Om hjärtkontusion misstänks (t.ex. vid sternalfraktur) styr det första EKG:et på akutmottagningen hanteringen. Om det är normalt krävs inga ytterligare undersökningar. Ett onormalt EKG bör föranleda kontinuerlig hjärtövervakning (dvs. telemetri) i minst 24 timmar. Eventuella seriella troponinutvärderingar av patienten har ingen roll i diagnosen eller hanteringen av hjärtkontusioner hos barn.

Kommer bildundersökningar att vara till hjälp? Om så är fallet, vilka?

Röntgen av bröstkorgen: Alla patienter med större trubbigt trauma eller penetrerande bröstkorgstrauma bör få en bärbar röntgenundersökning av bröstkorgen så snart som möjligt. Bilden kan visa pneumothorax, hemothorax, vidgat mediastinum, trakealavvikelse eller frakturer (revben, nyckelben, ryggrad eller scapula).

Bearbetning av patienter med tecken/symtom på livshotande spänningshema/pneumothorax bör aldrig fördröjas i avvaktan på röntgenologisk bekräftelse.

Högriskpatienter med normal inital lungröntgen bör få en upprepad undersökning 6 timmar efter intagningen, såvida inte en lungröntgenundersökning har gjorts. Dessutom bör alla patienter som har genomgått ett ingrepp (intubation, placering av central venkateter, tube thorakostomi) få en upprepad lungröntgen omedelbart därefter.

Tomografi av bröstkorgen: Ett onormalt mediastinum på lungröntgen bör föranleda en lungröntgenundersökning med intravenös kontrast för att utesluta skador på stora kärl hos patienter som är stabila. CT-utvärdering bör aldrig fördröja behandlingen av livshotande skador. På grund av risken för strålningsexponering bör CT av bröstkorgen användas med omdöme.

Ultraljud: Den fokuserade bedömningen med sonografi för trauma (FAST) har blivit standard inom traumavården. FAST-undersökningen omfattar utvärdering av perikardiet för utgjutning. Erfarna läkare kan också använda ultraljud för att upptäcka pneumothorax.

Bekräftelse av diagnosen

Beslutningsvägar och algoritmer för thoraxtrauma:

Bedömning och behandling av alla traumapatienter bör följa ATLS-riktlinjerna, med prioritering av den primära undersökningen och stabilisering av “ABC:erna” luftväg, andning och cirkulation. Till skillnad från andra sjukdomar måste utvärdering och behandling vid trauma ofta ske samtidigt.

Utvärdering av bröstkorgen bör börja med en fysisk undersökning (primär och sekundär undersökning) som fortsätter med en bärbar röntgenundersökning av bröstkorgen. CT-undersökning av bröstkorgen är indicerad i specifika situationer som anges ovan. Det är absolut obligatoriskt att behandlingen av instabila patienter med misstänkt spänningspneumothorax eller hemothorax inte fördröjs förrän diagnosen har bekräftats röntgenmässigt.

Särskild hänsyn måste tas till de unika aspekterna av den pediatriska anatomin vid bedömning av fynd. Till exempel kan “bältesmärket” (linjära blåmärken i områden i kontakt med ett säkerhetsbälte) saknas hos barn i bilbarnstolar. Kom också ihåg att hypotoni kan vara ett tecken på massiv hemothorax, spänningspneumothorax eller perikardietamponad.

Om du kan bekräfta att patienten har ett thoraxtrauma, vilken behandling ska då inledas?

Hantering av specifika thoraxskador:

De flesta thoraxskador hanteras avvaktande eller endast med stödjande vård.

Pulmonell kontusion:

• Supportiv vård: Omfattande vätskehantering och ventilationsstrategier för att förebygga lungskador (för intuberade patienter) är av största vikt.

• Kompletterande skador är vanliga hos barn med lungkontusion.

Pneumothorax:

• Tubustorakostomi: Om pneumothorax misstänks hos en instabil patient krävs omedelbar tubustorakostomi. Behandling av spänningspneumothorax (eller spänningshemothorax) får aldrig fördröjas tills diagnosen är bekräftad radiografiskt. Dessutom är det viktigaste steget incision av bröstväggen, vilket kommer att dekomprimera spänningen.

• Nåldekompression (2:a interkostalrummet, mittklaviculära linjen) är sällan användbar, utom i fall där läkaren misstänker spänningspneumothorax med hemodynamisk kompromiss. Nåldekompression kan vara livräddande i denna situation. Om den används måste dock försiktighet iakttas för att undvika kärl- eller lungskador.

• Hantering av väntande: Vissa pneumothoraces kräver ingen evakuering. Dessa inkluderar små (<20 %) asymtomatiska pneumothoraces och “CT-only” pneumothoraces. I dessa fall bör en upprepad lungröntgen göras cirka 6 timmar efter den första undersökningen. Om pneumothoraxen är stabil och asymtomatisk krävs ingen thorakostomi.

Hemothorax:

• Tubustorakostomi: Om massiv hemothorax misstänks hos en instabil patient krävs omedelbar tubustorakostomi. Evakuering av en hemothorax kan lindra kompressiva symtom och underlättar utvärderingen av patienten. Blodmängden vid första insättning, liksom den pågående produktionen, styr beslutet om att utföra akut explorativ thorakotomi.

• Thorakotomi: Indikationer för thorakotomi inkluderar initial blodig produktion av >20%-30% av den uppskattade blodvolymen ELLER pågående produktion av 2-3 cc/kg/timme under 3 på varandra följande timmar. För äldre barn och ungdomar kan icke viktbaserade kriterier användas. Dessa är ett initialt bröstkorgsutflöde på >1000 ml (penetrerande) eller >1500 ml (trubbigt) ELLER ett pågående utflöde på >200 ml/timme under 3 på varandra följande timmar.

• Avseende behandling: Majoriteten av hemothorax är små och kräver inte dränering.

• Klumpad hemothorax: En stor hemothorax som vid upprepad lungröntgen visar sig vara ofullständigt dränerad med två bröstkorgslangar kräver öppen eller thorakoskopisk evakuering för att undvika hemofibrothorax och lungsäcksinklämning.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

Tubustorakostomi är ofta ett nödvändigt och livräddande ingrepp vid hemothorax och pneumothorax. Extrem försiktighet bör dock iakttas för att undvika kontaminering, eftersom ett brott mot den sterila tekniken kan predisponera patienten för empyem. Detta kräver följande:

• Kontrollera traumabehandlingsområdet (andra procedurer kan behöva stoppas under placeringen av bröstkorgsröret)

• Förbered och drapera på lämpligt sätt för att skydda bröstkorgsröret från att utsättas för icke-sterila sängkläder, hud etc.

• Säkerställ att du har en kompetent assistent som kan tillhandahålla material och instrument på ett sterilt sätt.

För övrigt ska bröstkorgsrör avlägsnas så snart det inte finns någon pågående terapeutisk nytta; därför måste utvärdering för eventuellt avlägsnande ske dagligen.

Vilka möjliga utfall av thoraxtrauma?

Dödlighet och sjuklighet vid thoraxskador beror till viss del på skademönstret och omfattningen av skadan på bröstkorgen, men, kanske ännu viktigare, utfallet beror på samtidiga skador.

Rådgivning till föräldrarna om prognosen för deras flerfaldigt skadade barn bör skräddarsys efter den specifika konstellationen av närvarande skador. Dödligheten vid isolerade bröstskador är cirka 5 %. Dödligheten ökar till cirka 25 % med ytterligare en skada och upp till 40 % med två eller fler skador som inte är bröstkorgsskador. Dödligheten kan vara så hög som 70 % när barn har bröstkorgsskador och traumatisk hjärnskada. Thoraxskador är dock sällan dödsorsaken hos trubbiga polytraumapatienter med thoraxskador.

Traumarelaterade systemiska inflammatoriska reaktioner och multipel organsvikt (MOF) är sällsynta hos barn. MOF förekommer hos cirka 3 % av allvarligt skadade polytraumaoffer under 16 år, jämfört med 25 % hos patienter över 16 år (inklusive vuxna). De immunologiska och fysiologiska orsakerna till denna skillnad är till stor del oklara.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

Epidemiologi för thoraxtrauma:

Trauma är den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödlighet bland barn. Den största delen av dödligheten vid barntrauma beror på huvudskador, men bröstkorgsskador är den näst vanligaste dödsorsaken hos skadade barnpatienter.

Motorfordonsolyckor är den vanligaste dödsorsaken hos barn i åldrarna 1 till 19 år och är orsaken till de flesta bröstkorgsskador. Hemmet är den näst vanligaste platsen för barntrauma.

Ålder och kön är de viktigaste faktorerna för skademekanism, mönster och prognos. Bröstkorgstrauma hos spädbarn och småbarn är oftast resultatet av misshandel eller bilolyckor. När läkare utvärderar ett litet barn på akutmottagningen bör de komma ihåg att över 50 % av revbensfrakturerna hos barn under 3 år är resultatet av ett icke oavsiktligt trauma. Barn i skolåldern är mer benägna att skadas som fotgängare, och barn i åldern 10-17 år brukar få bröstkorgsskador när de cyklar eller åker skateboard. I tonåren är de flesta skador relaterade till riskbeteenden, oavsett om det rör sig om rekreation (t.ex. extremsport) eller våld (t.ex. misshandel eller självmord), och pojkar är mer benägna att delta i dessa aktiviteter än flickor i samma ålder. Penetrerande trauma mot bröstkorgen förekommer nästan uteslutande hos tonåringar.

Riskfaktorer för bröstkorgstrauma:

Traumamönster dikteras av åldersrelaterade exponeringar. Till exempel inträffar icke-tillfälliga trauman främst hos spädbarn och småbarn, fallolyckor och cykelolyckor är vanligare hos barn i skolåldern och bilolyckor och penetrerande trauman är vanligare hos tonåringar.

På samma sätt påverkar den föränderliga anatomin och fysiologin från födseln till tonåren mönstren för bröstkorgsskador. Små barn har till exempel extremt följsamma revben och är därför skyddade från revbensfrakturer vid alla utom allvarliga trauman. Skador på stora kärl, som är ytterst sällsynta hos yngre barn, bör också övervägas hos äldre tonåringar med stora mekaniska trauman.

Vilka komplikationer kan du förvänta dig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

I samband med en kvarhållen hemothorax (dvs. otillräcklig dränering) är patienterna predisponerade för empyem. Vid lunglaceration kan barn utveckla ihållande luftläckage, vilket kräver långvarig dränering genom tubtorakostomi.

Hur kan thoraxtrauma förebyggas?

Förebyggande av trauma är en svår och multifaktoriell fråga. Föräldrar till barn bör dock rutinmässigt få råd om vikten av proaktiva åtgärder för att undvika allvarliga skador, inklusive bilbälten som är anpassade till storlek och ålder. Inspektion av hemmet för fallrisker bör också rekommenderas, med uppmärksamhet på osäkra fönster och balkonger.

Pågående kontroverser om etiologi, diagnos, behandling

Trauma-protokoll, inklusive ATLS-protokollen, ses ständigt över och uppdateras regelbundet. Läkare som kommer att vårda skadade barn bör hålla sig uppdaterade om de mest aktuella ATLS-protokollen.

Ett kontroversiellt område inom barntrauma är CT:s roll vid utvärdering av bröstskador. Eftersom förekomsten av skador på stora kärl är ytterst låg hos barn under 15 år, föreslår vi att man i avsaknad av fynd på bröstkorgsfilmen undviker att göra en datortomografi om man inte är särskilt orolig för skador på stora kärl. Den faktiska långtidsrisken av den extra strålningsexponeringen från en datortomografi är dock ett område som fortfarande undersöks. Allt eftersom vi lär oss mer kan kriterierna för datortomografi av bröstkorgen hos traumatiserade barn komma att breddas eller smalna av.

Vad finns det för bevis?

“ATLS® for Doctors”. Handboken ATLS (Advanced Trauma Life Support), som publiceras av American College of Surgeons, innehåller de definitiva protokollen för akut vård av den skadade patienten och bör betraktas som nödvändig läsning för alla läkare som deltar i vården av traumatiserade patienter, inklusive barn. Alla barn med thoraxtrauma bör bedömas och hanteras enligt ATLS-riktlinjerna. Även om ATLS-programmet inte är inriktat på barntrauma innehåller handboken kapitel om allmänt thoraxtrauma samt om vård av det skadade barnet.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Skador i bröstkorgen”. Operativ barnkirurgi. 2003. 1115-24. Detta kapitel ger en mycket användbar genomgång av thoraxtrauma ur ett barnkirurgiskt perspektiv. ATLS-riktlinjerna fokuserar på stabilisering av den skadade patienten, men det här kapitlet är en bra källa till information om bedömning på akutmottagningen, omhändertagande i slutenvården och operativ vård av barn med thoraxtrauma.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Den definitiva texten om vård av den skadade patienten,
Trauma är en resurs för omfattande diskussioner om alla områden av patientvård i samband med skador, inklusive operativ vård och intensivvård. Det finns flera kapitel om thoraxtrauma samt ett kapitel om särskilda överväganden vid vård av skadade barn. Den här texten är skriven med traumakirurgen i åtanke, men den är en användbar resurs för alla som arbetar med trauma, inklusive barnläkare med kritisk vård och läkare på akutmottagningen.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Chest trauma in children: current imaging guidelines and techniques”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. 949-68. I denna artikel diskuteras aktuella överväganden om optimal diagnostisk radiografi och risker för strålningsexponering vid barntrauma. Författarna granskar den aktuella litteraturen om radiologisk utvärdering av barn med bröstkorgsskador och föreslår att datortomografi bör användas sparsamt och att pediatriska protokoll bör införas för att minimera strålningsexponeringen när datortomografi anses nödvändig. Författarna ger också en kortfattad översikt över epidemiologin och fysiologin vid brösttrauma hos barn.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologi och förebyggande av barndomsskador”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. S385-92. Denna översiktsartikel är en utmärkt översikt över förekomsten av och riskfaktorer för trauma hos den pediatriska populationen och beskriver också strategier för skadeförebyggande för trauma i allmänhet samt specifika typer av skador, t.ex. motorfordonsolyckor, cykelolyckor etc.

.