Introduktion

Primär hyperparatyreoidism (PHPT) är den tredje vanligaste endokrina sjukdomen efter diabetes och hypertyreoidism.1 Involvering av en bisköldkörtel är den vanligaste presentationen av PHPT som förekommer hos 80-85 % av patienterna.1,2 De flesta patienter är antingen asymtomatiska eller har vaga ospecifika symtom. Sjukdomen upptäcks vanligen vid rutinmässiga mätningar av serumkalcium. Ungefär en tredjedel av patienterna blir dock vanligtvis symtomatiska under en 15-årsperiod.3 Operativ resektion av bisköldkörteladenomet är den enda botande behandlingen vid PHPT. Paratyroidektomi har utvecklats avsevärt under de senaste tre decennierna. En stor undersökning av fyra körtlar på halsen och intraoperativ palpation i ett försök att identifiera och resektera adenomet i bisköldkörteln har ändrats till ett minimalt invasivt förfarande med en betydande minskning av storleken på ärret på halsen och den postoperativa morbiditeten.4-6 Denna stora utveckling av bisköldkörtelektomi är ett resultat av betydande framsteg i avbildningen av bisköldkörteln. Flera avbildningsmodaliteter finns för närvarande tillgängliga för att hjälpa till med preoperativ exakt lokalisering av adenom i bisköldkörteln, inklusive radionuklidavbildning, ultraljud,7-9 fyrdimensionell datortomografi (4D CT),10 och/eller magnetisk resonanstomografi (MRI).11 Intraoperativ lokalisering kan också förbättras med intraoperativt ultraljud, intraoperativ injektion av Tc-99m sestamibi för lokalisering med gammasond, eller intraoperativ MRI.12-14 Resektion av det patologiska bisköldkörteladenomet bekräftas med en intraoperativ sänkning av nivån av parathormon (PTH) på ≥50 % av baslinjenivån preoperativt.15,16

Radionuklidavbildning har också förbättrats avsevärt under de senaste två decennierna. Det började med sekventiell subtraktionsscintigrafi av paratyreoidea med två spårämnen som var svår att utföra och som krävde att patienten följde reglerna utan att röra sig under hela studien.17 Detta följdes av mer robusta protokoll med två faser med ett spårämne och två spårämnen med användning av Tc-99m sestamibi17,18 eller Tc-99m tetrofosmine19 som har en bättre noggrannhet när det gäller upptäckt av adenom eller hyperplasi i paratyreoidea. Tillägget av SPECT (single-photon emission computerized tomography) och senare SPECT/CT har förbättrat detektionsfrekvensen och lokaliseringen av den onormala bisköldkörteln avsevärt.20-23 Samtidig dual tracer-avbildning med en sköldkörtelspecifik tracer som I-123 med Tc-99m sestamibi anses minska avbildningstiden och minska antalet falskt positiva studier hos patienter med samexisterande sköldkörtelavvikelser.23

De flesta institutioner kommer att utföra minst två avbildningsmodaliteter för att bekräfta närvaron och lokaliseringen av en onormal bisköldkörtel. Detta är vanligtvis en kombination av ultraljud och skanning av bisköldkörteln.24,25 Ytterligare avbildningsmodaliteter som MRI eller 4D CT kan tänkas vid diskordanta eller ofullständiga resultat mellan US och skanning av bisköldkörteln.10

Vår studie utvärderade noggrannheten och resultaten från en standardiserad enkel metod för tolkning och rapportering av Tc-99m sestamibi dubbelfasskanning med SPECT/CT som avbildningsmodalitet för diagnos och lokalisering av bisköldkörtelns adenom hos patienter med PHPT. Efter lång erfarenhet av tolkning av SPECT och SPECT/CT som en del av skanningar av bisköldkörteln har vi utvecklat ett systematiskt tillvägagångssätt för tolkning av skanningar av bisköldkörteln, vilket vi tror kan bidra till högre noggrannhet vid identifiering av den onormala bisköldkörteln. Dessutom underlättar vår metod för att rapportera lokaliseringen av bisköldkörteladenomen ett tydligt och enkelt standardmedel för kommunikation med kirurgerna om lokaliseringen av den onormala bisköldkörteln med gynnsamma kirurgiska resultat. Vår metod för tolkning och rapportering av Tc-99m sestamibi dubbelfasskanning med SPECT/CT kan hjälpa andra avbildare och laboratorier att förbättra sin noggrannhet för diagnos och lokalisering av bisköldkörteladenom.

Material och metoder

Efter att ha erhållit godkännande från UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board för att genomföra denna studie. Eftersom vår studie är en retrospektiv studie som erhåller en samtyckesblankett från patienterna avstod IRB från att göra det. Vi inkluderade retrospektivt alla konsekutiva patienter som genomgick Tc-99m sestamibi paratyreoideascanning (SPS) med SPECT/CT följt av paratyreoidektomi mellan april 2012 och april 2014. De insamlade uppgifterna omfattade patienternas demografi, serumkalciumnivåer, preoperativa och intraoperativa PTH-nivåer, fynd vid skanning av bisköldkörteln från rapporter, intervall mellan skanning av bisköldkörteln och paratyroidektomi samt kirurgiska och patologiska fynd.

Systematiska tolkningar av skanningar av bisköldkörteln

Efter lång erfarenhet och öppen kommunikation med våra erfarna kirurger som utförde bisköldkörteloperationerna utvecklade våra två erfarna nuklearmedicinska läkare ett systematiskt tillvägagångssätt för tolkning av skanningar av bisköldkörteln med SPECT/CT. Stegen för våra systematiska tolkningar är följande:

• Vi gör en första genomgång av 20 minuter och 2-3 timmars fördröjda planeringsbilder av hals och bröstkorg erhållna i främre och bilaterala främre snedställda positioner. Alla foci med ökat spårämnesupptag oavsett intensitet noteras för vidare utvärdering på SPECT/CT-bilderna. Svaga upptagningsfält kan ibland ses på sneda bilder av halsen snarare än på den främre planbilden. Focalt ökat upptag som ses på tidiga bilder kan eller behöver inte visa retention på fördröjda plana bilder i bisköldkörteladenom, men kommer att rikta läsarens uppmärksamhet mot den sida där det eventuellt finns ett adenom. Vi letar också efter eventuella ektopiska parathyreoideaadenom mellan sköldkörteln och munbotten eller submandibulära körtlar samt mellan hjärtat och sköldkörteln.

• Därefter granskar vi de koronala SPECT/CT-skivorna för att bekräfta närvaron av fokalt upptag och dess lateralitet och relativa läge i förhållande till sköldkörtelloberna i en kranio-caudal nivå. Det är bättre att börja med främre skivor av sköldkörteln och samtidigt observera om det finns något fokalt upptag under sköldkörtelloberna eller asymmetrisk förlängning av en sköldkörtellob inferiört, vilket är de typiska utseendena för ett inferiört bisköldkörteladenom. Kontinuerlig långsam rullning genom sköldkörteln hjälper till att skilja mellan sköldkörtel- och bisköldkörteladenom. Ett överlägset adenom i bisköldkörteln kommer vanligtvis att uppträda som en fokal spårämneskoncentration i de omedelbara få skivorna bakom sköldkörteln på olika kranio-caudala nivåer jämfört med sköldkörteln, eftersom de flesta överlägsna bisköldkörtlarna tenderar att växa nedåt i trakeo-osofageala rännan.

• Slutligen granskas de axiella SPECT/CT-skivorna för en mer exakt lokalisering av den onormala bisköldkörteln i förhållande till omgivande anatomiska strukturer, särskilt luftstrupen i en referens medurs (figur 1). Superiora bisköldkörteladenom är sannolikt djupare i halsen i posterolaterala lägen jämfört med trakea, och inferiora bisköldkörteladenom är mer ytliga i halsen i anterolaterala lägen jämfört med trakea.

Figur 1 Schematisk presentation av placering av bisköldkörteladenom i förhållande till luftstrupen (A) och exempel på patienter med perfekt korrelation med de intraoperativa fynden (B-E). Abkortningar: RI, höger underliggande bisköldkörtel; LI, vänster underliggande bisköldkörtel; RS, höger överliggande bisköldkörtel; LS, vänster överliggande bisköldkörtel; L, vänster; R, höger.

Protokoll för skanning av bisköldkörteln

Patienterna injicerades intravenöst med 20-25 mCi Tc-99m sestamibi. Med hjälp av en kollimator med låg energi och hög upplösning och ett 10-procentigt fönster runt Technetium-99m-fotopeaken (140 kev) erhölls främre och vänster och höger främre snedställda plana bilder vid 20 minuter i 7 minuter och vid 2-3 timmar efter injektion i 10 minuter vardera. Bilderna togs i en 128×128 matris med 1,6 zoom. SPECT/CT-bilder togs 45-60 minuter efter injektion med följande parametrar: 360° båge, 3°/steg, 120 bilder, genomsnittlig tid per stopp är 27 sekunder±1-3 sekunder enligt behov beroende på patientens storlek och aktivitet. CT-delen förvärvas samtidigt med SPECT-bilderna med axialläge (5 mm intervall), 140 kV, 2,5 mA, full rotation. De tillhörande rekonstruktionsparametrarna är 512×512 matris, 1 mm pixelstorlek, benfilter och utökat synfält.

Statistisk analys

Deskriptiv statistik användes för att analysera de insamlade uppgifterna med hjälp av medelvärde, median och procent. Korrelationen mellan bildfynd och postoperativa patologiska fynd som guldstandard uttrycktes också i procent för alla patienter som ingick i studien.

Resultat

Den totala studiepopulationen bestod av 53 patienter, 9 män och 44 kvinnor med en genomsnittlig ålder på 58,3±14,0 år. De genomsnittliga preoperativa serumkalcium- och PTH-nivåerna var 10,5±1,1 mg/dL respektive 165,4±79,8 pg/mL. Medel- och medianintervallet mellan skanning och operativ resektion var 104 respektive 50 dagar. Korrelationen mellan SPS-fynd och kirurgiska fynd sammanfattas i tabell 1. SPS-tolkningen korrelerade perfekt med de kirurgiska fynden hos 48/53 patienter (90,6 %). Hos tre patienter (5,7 %) var SPS-tolkningen på rätt sida av halsen i korrelation med de kirurgiska fynden, men inte den exakta placeringen; det vill säga, hos två patienter angav SPS ett högersuperiört bisköldkörteladenom, men intraoperativt var de inferiöra bisköldkörteladenom, och hos den tredje patienten angav SPS ett vänstersuperiört bisköldkörteladenom, men intraoperativt var det vänstersinferiöra adenom. Den korrekta placeringen av bisköldkörteladenomet missades av SPS hos två patienter (3,7 %). Paratyreoideaadenom hittades intraoperativt på motsatt sida hos en av dessa två patienter, vilket berodde på att det samtidigt fanns en multinodulär sköldkörtel som störde tolkningen av skanningen (figur 2). Tio patienter i vår studiepopulation var kända för att ha en samtidig multinodulär sköldkörtel, men detta var den enda patienten hos vilken den störde tolkningen. Den andra patienten med icke-lokaliserande SPS hade en förstorad höger submandibulär körtel vilket resulterade i falskt positiv SPS, ultraljud och 4D CT vilket ledde till att submandibulär körtelvävnad avlägsnades i stället för bisköldkörteladenom (Figur 3). De genomsnittliga intraoperativa PTH-mätningarna minskade under 50 % av den preoperativa mätningen med en genomsnittlig postoperativ nivå på 39,7 pg/mL, utom hos en patient där adenomet inte hittades intraoperativt. Patologin bekräftade resektion av bisköldkörteladenomet hos 52/53 patienter (98 %).

Tabell 1 Fördelning av patienter enligt korrelation mellan sestamibi-fynd vid skanning av bisköldkörteln och kirurgiskt. fynd

Figur 2 En icke lokaliserande skanning av bisköldkörteln med en förstorad multinodulär sköldkörtel. (A) Ett vänster överlägset bisköldkörteladenom misstänktes på skanningen av bisköldkörteln (B, pilar), men ett höger underlägset bisköldkörteladenom hittades intraoperativt (C, pil). Abkortningar: ant, anterior; rao, right anterior oblique; lao, left anterior oblique.

Figur 3 En patient med en förstorad höger submandibulär körtel som var missvisande som ett ektopiskt höger bisköldkörteladenom på SPS (A-C) och 4D CT-scanning (D). Pilarna indikerar en asymmetriskt förstorad höger submandibulär körtel som resulterade i en falskt positiv SPS och CT-scanning. Abkortningar: 4D, fyrdimensionell; CT, datortomografi; SPS, sestamibi parathyroid scan; ant, anterior; rao, right anterior oblique; lao, left anterior oblique.

Validering av noggrannheten hos vår tolkningsmetod för att lokalisera ett adenom i bisköldkörteln i förhållande till luftstrupen hos 48 patienter med perfekt korrelation visas i tabell 2.

Tabell 2 Frekvens av engagemang av bisköldkörteln i klockslagsorienterade lägen runt luftstrupen hos patienter med exakta korrelationer mellan sestamibi paratyreoideascanning (SPS) och kirurgiska fynd

Diskussion

Single isotop dual-Phase parathyroid scan hade en stor inverkan på lättheten, noggrannhet och användbarhet av skanning av bisköldkörteln för prekirurgisk utvärdering av patienter med PHPT.17,18 Tillägget av SPECT- och SPECT/CT-teknik utgör de näst viktigaste framstegen inom parathyreoideascintigrafi, vilket avsevärt har underlättat minimalinvasiv parathyreoidektomi.20-23,26 Flera studier i litteraturen jämför prestanda för parathyreoideascintigrafi med andra anatomiska avbildningsmodaliteter.10,24,25 Också i de flesta institutioner kompletteras parathyreoideascintigrafi med andra anatomiska avbildningsmodaliteter; ultraljud, CT och/eller MRI för att lokalisera adenom i parathyreoidea. Vår studie syftar till att optimera användbarheten och tolkningen av Tc-99m SPS med SPECT/CT för diagnos och lokalisering av onormal bisköldkörtel. Våra resultat visade 90,6 % noggrannhet för lokalisering av bisköldkörteladenomplatsen med en minskning av PTH-nivån och patologiskt bekräftad paratyroidektomi. Även om Quiros et al hade lägre noggrannhetsresultat med SPS på 75 % och 56 % med ultraljud i en studie som omfattade 71 patienter, drar vi båda slutsatsen att ett positivt SPS är det enda preoperativa testet som krävs hos de flesta patienter med PHPT.27

Premiär litteratur av Perrier et al beskrev en alfabetisk nomenklatur för de olika möjliga positionerna av parathyreoideaadenom i halsen och i förhållande till sköldkörteln. I denna nomenklatur tilldelas bokstäverna “A” till “F” för olika möjliga kirurgiska placeringar av bisköldkörteladenomen.28 Perrier menar att detta alfabetiska nomenklatursystem kan underlätta kommunikationen mellan avbildare och kirurger och minska oklarheterna. Således kan det lätt vägleda kirurgen till lokalisering av den onormala bisköldkörteln intraoperativt. Detta nomenklatursystem kan dock användas kirurgiskt, men det är svårt att tillämpa på sköldkörtelscintigrafi på grund av de ballongbildande effekterna av upptag av radiotracer i den onormala bisköldkörteln utöver gammakamerans begränsade upplösning till strukturer <1 cm, vilket gör att nomenklaturen i många fall är oanvändbar vid tolkning av SPS och svår att använda för att beskriva det exakta läget för ett bisköldkörtelns adenom. Det är särskilt svårt att skilja typ A från B-adenom och C från D- eller E-adenom på SPS. I vår studie beskriver vi en mer relevant och enkel metod för att identifiera och lokalisera det onormala bisköldkörteladenomet i förhållande till luftstrupen medurs och i förhållande till sköldkörteln i kranio-caudal nivå. Vår tolkningsmetod underlättar rapporteringen och kommunikationen mellan bildgivaren och kirurgen, vilket översätts till enklare och snabbare lokalisering av den onormala körteln intraoperativt med mindre invasivt förfarande och mindre operativt ärr. Det onormala bisköldkörteladenomet kan också lokaliseras med ett nummereringssystem medurs runt luftstrupen på samma sätt som bröstavvikelser när de rapporteras på ultraljud eller mammografi. Sålunda är ett höger inferiort bisköldkörteladenom vanligen lokaliserat i höger anterolateralt läge i förhållande till trakea vid klockan 10, vänster inferiort bisköldkörteladenom är lokaliserat i vänster anterolateralt läge vid klockan 2 i förhållande till trakea, vänster superior är lokaliserat i vänster posterolateralt läge i förhållande till trakea vid klockan 5, och höger superior är lokaliserat i höger posterolateralt läge i förhållande till trakea vid klockan 7 (figur 1). Dessutom skulle nivån på bisköldkörteladenomnivån beskrivas i förhållande till sköldkörtelloberna i en cranio-caudal nivå. Våra föreslagna tolkningsmetoder identifierar det onormala inferiora respektive superiora parathyreoideaadenomet genom dess djup i förhållande till trakea snarare än genom dess position i förhållande till sköldkörteln, eftersom många superiora parathyreoideaadenom tenderar att växa inferiört bakom sköldkörteln i trakea-esofagealfåran.29 Våra resultat stöder robustheten och den höga noggrannheten hos vår metod för tolkning och lokalisering med 90,6 % noggrannhet när det gäller att identifiera den onormala bisköldkörtelns exakta läge korrekt och 96,3 % noggrannhet när det gäller att identifiera lateraliteten hos den involverade bisköldkörteln. Våra resultat bekräftar också överlägsna resultat från en stor metaanalysstudie utförd av Treglia et al som inkluderade poolade data från 23 studier för 1236 patienter med Tc-99m MIBI SPECT/CT detektionsfrekvens på 88 % både på en analys per patient och per lesion.30

En begränsning i vår studie är det faktum att det är en retrospektiv studie och att inte alla patienter som genomgått skanning av bisköldkörteln också genomgått operativ resektion. Sannolikt var kirurgisk behandling inte indicerad hos dessa patienter. Det är osannolikt att det berodde på icke-lokalisering eller obestämd skanning av bisköldkörteln, eftersom alla patienter utan kirurgisk behandling hade en lokaliserande skanningsrapport av bisköldkörteln.

Och även om 10 patienter i vår studiepopulation var kända för att ha multinodulära sköldkörtlar, hade endast en patient ett icke-lokaliserande SPS på grund av interferens med sköldkörtelknutor. Detta är förmodligen en av styrkorna med att använda SPECT/CT som en integrerad del av SPS med bättre lokalisering av fokala avvikelser till sköldkörteln eller utanför sköldkörteln.

Vår teknik för att lokalisera den onormala bisköldkörteln kan uppnås vid CT- och MRT-tolkning av bisköldkörtelns adenom, även om den inte testades i denna studie. Likheterna mellan SPECT/CT, CT och MRI när det gäller avbildningens tomografiska karaktär skulle dock antyda användbarheten av vår tolkningsmetod om den tillämpas på de andra tomografiska avbildningsmodaliteterna.

Slutsats

Vår studie visar på hög noggrannhet av Tc-99m sestamibi dubbelfasskanning med SPECT/CT för att identifiera lokaliseringen av en onormal bisköldkörtelns sköldkörtelscanner i PHPT med hjälp av vår systematiska optimerade tolkningsmetod. Våra optimerade tolkningsmetoder lokaliserar bisköldkörteladenomet i förhållande till luftstrupen och sköldkörteln. En numerisk position medurs runt luftstrupen kan ytterligare förenkla den exakta lokaliseringen av bisköldkörteladenomet och underlättar kommunikationen mellan avbildarna och kirurgerna. Våra resultat stöder den möjliga användningen av SPS som enda diagnostiska modalitet hos de flesta patienter med primär PHPT med goda kirurgiska resultat.

Acknowledgments

Författarna är tacksamma mot fru Vicki Ephron för hennes stöd till detta forskningsprojekt och mot fru Cheristena Bolos för hennes hjälp med produktionen av detta manuskript.

Oppenläggning

Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

			Al Zahrani A, Levine MA. Primär hyperparatyreoidism. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
			Russell CF, Edis AJ. Kirurgi primär hyperparatyreoidism: erfarenhet av 500 konsekutiva fall och utvärdering av kirurgins roll hos den asymtomatiska patienten. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
		Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
		Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. Nationella trender i bisköldkörtelkirurgi från 1998: ett decennium av förändring. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
		Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
		Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoskopisk paratyroidektomi: varför och när? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
		Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategi för operativ behandling av hyperparatyreoidism med hjälp av US-scanning och (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
		Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Utvärdering av konventionella avbildningstekniker på preoperativ lokalisering vid primär hyperparatyreoidism. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
		Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Halsultraljud som preoperativ lokalisering av primär hyperparatyreoidism med en ytterligare roll för att upptäcka malignitet i sköldkörteln. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2010;148(6):1129-1137.
		Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. Motiveringen till att utföra MR-avbildning före kirurgi vid primär hyperparatyreoidism. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
		Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoskopisk kirurgi av bisköldkörtlarna: metoder och principer. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
		Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
		Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Lokalisering i realtid av bisköldkörteladenom under paratyroidektomi. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
			Harrell RM, Bimston DN. Optimering av minimalt invasiv radioguidad paratyroidektomi: betydelsen av ultraljud på halsen och intraoperativ analys av parathormon. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
		Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Är intraoperativ övervakning av bisköldkörtelhormon nödvändig med ipsilateral bisköldkörtelvisualisering vid förväntad unilateral prospektering för primär hyperparatyreoidism: en analys från två institutioner av mer än 2 000 patienter. Surgery. 2014;156(4):760-766.
		Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Lokalisering av bisköldkörtelförstoring: erfarenhet av technetium-99m metoxi-isobutylisonitril och tallium-201 scintigrafi, ultraljud och datortomografi. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
		Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – ett nytt medel för avbildning av bisköldkörteln. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
		Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Jämförelse mellan 99mTc-tetrofosmin/pertechnetat-subtraktionsscintigrafi och 99mTc-tetrofosmin SPECT för preoperativ lokalisering av bisköldkörteladenom i ett endemiskt strumaområde. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
		Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Lokalisering av bisköldkörteladenom med 99mTc-sestamibi SPECT/CT: en metaanalys. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
			Eslamy HK, Ziessman HA. Scintigrafi av bisköldkörteln hos patienter med primär hyperparatyreoidism: 99mTc sestamibi SPECT och SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476.
		Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
		Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Preoperativ 123I/99mTc-sestamibi subtraktions-SPECT och SPECT/CT vid primär hyperparatyreoidism. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
		Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: korrelation mellan preoperativa lokaliseringsstudier och kirurgiska resultat. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
		Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Direkt jämförelse av halsnålshålets dubbeltracer- och dubbelfas-MIBI-precisioner med och utan SPECT/CT för upptäckt och lokalisering av bisköldkörteladenom. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
		Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. Värdet av 99mTc-sestamibi SPECT/CT jämfört med konventionell SPECT i utvärderingen av parathyreoideaadenom eller hyperplasi. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
		Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. En algoritm för att maximera användningen av minimalt invasiv paratyroidektomi. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
		Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. En ny nomenklatur för att klassificera adenom i bisköldkörteln. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
			Phitayakorn R, McHenry CR. Förekomst och lokalisering av ektopiska onormala bisköldkörtlar. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
		Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Upptäcktsfrekvens av (99m) Tc-MIBI med enkel fotonemissionsdatortomografi (SPECT)/CT vid preoperativ planering för patienter med primär hyperparatyreoidism: en metaanalys. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.