Historia

En 29-årig kaukasisk kvinna presenterar en kotkroppsfraktur på L1 efter en bilkollision. Hon rapporterar svår smärta i mitten av ryggen.

Undersökning

Utvärderingen av huvud-, hals-, bröst- eller viscerala skador var negativ. Patienten fick mindre skador på mjuka vävnader. Hon är neurologiskt intakt.

Förbehandling Bildbehandling

Figur 1. L1 kotkroppsfraktur med kyfos

Figur 2. L1 kotkroppsfraktur med kyphotisk deformitet

Figur 3. Minimal förträngning av ryggradskanalen

Figur 4. L1 posterior elements intact

Diagnos

• L1 vertebral body fracture
• Two-column injury at the thoracolumbar junction
• Kyphotic deformity

Valfri behandling

En minimalt invasiv metod användes för intern fixering från T11 till L3 med hjälp av CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System med onlay laminära bentransplantat för att underlätta fusion vid T12 till L3.
Intraoperativ bild

Figur 5

Kirurgernas behandlingsresonemang
Beslutet att erbjuda patienten operativt omhändertagande jämfört med stagning baserades på farhågor om följsamhet och på litteraturen, inklusive resultaten från en nyligen genomförd metaanalys som visar på en förbättring av kyfos vid frakturstället hos patienter som behandlades operativt.1 Även om kyfos hos dessa patienter inte har bevisats i litteraturen påverka smärta på lång sikt, var det också vårt bekymmer att med tanke på patientens mycket unga ålder, var hon i riskzonen för att utveckla en betydande deformitet under sin livstid.
Med avseende på valet att använda CD HORIZON® LONGITUDE® som vårt fixeringssystem, föredrar vi ett perkutant tillvägagångssätt när det är möjligt. En av begränsningarna med de flesta perkutana fixeringssystem har varit att genomkorsaka utdragna implantatkonstruktioner över flera nivåer. CD HORIZON® LONGITUDE®-systemet gör det möjligt att individuellt forma staven för perkutan passage över den thorakolumbala korsningen, vilket är kritiskt vid dessa typer av skador.
Referens
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Fractures Without Neurologic Deficit: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

Fusion kunde påvisas fyra månader efter operation. Patienten hade mild smärta i mitten av ryggen. Hon återkom till operation för att få instrumentationen borttagen, och postoperativt har hon ingen smärta och förblir neurologiskt intakt.
CT-skanningar före avlägsnandet av instrumentationen visar benfusion längs laminae och T12-L2 ryggmärgsproteser (fig. 6 och 9, röda cirklar).

Figur 6. T12-L1

Figur 7. L2

Figur 8. T12

Figur 9. L1-L2

Figur 10. L3

Figur 11. T11

Röntgenbild efter avlägsnande av instrumentering visar fusion av ryggmärgsprocessen T12-L1 (bild 12, röd cirkel).

Figur 12

Anmärkning till patienterna
När du läser det här ska du komma ihåg att alla behandlings- och resultatresultat är specifika för den enskilda patienten. Resultaten kan variera. Det finns vissa risker förknippade med minimalt invasiv ryggkirurgi, inklusive övergång till ett konventionellt öppet ingrepp, neurologiska skador, skador på den omgivande mjukvävnaden. Dessutom kan instrumentfel som böjning, fragmentering, lossning och/eller brott (helt eller delvis) förekomma. Kontakta din läkare för en fullständig lista över indikationer, varningar, försiktighetsåtgärder, biverkningar, kliniska resultat och annan viktig medicinsk information.
Denna behandling är inte för alla. Rådgör med din läkare. Det krävs ett recept. För ytterligare information, ring MEDTRONIC på (800)876-3133.

Diskussion

Ortopedisk ryggkirurg och kiropraktor

The Steadman Clinic

Det här är en 29-årig kvinna som var inblandad i en motorfordonsolycka med en fraktur på L1. Patienten uppges vara neurologiskt intakt och klagar över svår thorakolumbar smärta. Arbetsutredningen visade att alla andra system var atraumatiska.

Frågan handlar om kirurgisk kontra icke-kirurgisk behandling. Det noteras att det finns en frakturdeformitet, och en fråga om stabilitet under belastning ligger på bordet. Neurologisk skada är en indikation för kirurgi, men det finns ingen neurologisk nedsättning här. En kanalkompromiss på mer än 50 % är en indikation för kirurgi enligt vissa kirurger, men det nämns inget om kanalstenos.

Med avseende på kyphotisk angulation finns det en debatt om hur stor kyfos som är acceptabel efter TLSO-behandling. Vissa författare hävdar att varje kvarvarande kyfos under 30 grader är acceptabel i den thorakolumbala korsningen. Det finns artiklar som anger att 20 till 25 grader kräver kirurgisk behandling.

Enligt min erfarenhet bör frakturer över 25 grader stabiliseras kirurgiskt och frakturer under 20 grader behöver aldrig opereras om frakturkyfosen inte fortskrider med stödbehandling.

Om man undersöker den breddning av ryggmärgsprocesserna mellan T12 och L1 som noterats på den sagittala datortomografin har den bakre pelaren (interspinösa, supraspinösa ligament och facettkapslar) rubbats. Denna fraktur är sannolikt en flexion-distraktionsfraktur, som har en inneboende instabilitet under belastning. Skadan i den bakre pelaren i samband med frakturen i den främre pelaren kommer normalt sett att framkalla en progressiv kyfos med användning av stödbehandling, även med en välsittande TLSO.

Den “perkutana” instrumenteringen har på ett bra sätt reducerat kyfosangulationen, och en fusion har stabiliserat frakturen. Perkutana system fungerar bra om frakturen stabiliseras kirurgiskt inom två till tre dagar efter traumat. Om frakturen är motståndskraftig mot reducering är det dock min åsikt att en öppen instrumentering med reducering med cantileverstång gör det möjligt att generera större krafter för att rikta in kotan.

Många minns inte den “rod long/fuse short”-period som inträffade på 1970-talet och i början av 1980-talet. Filosofin vid den tiden var att endast säkra de inblandade skadade segmenten och sedan senare ta bort instrumenteringen. Denna teknik avbröts efter att vi insåg att instrumentering och immobilisering av nivåer som senare tilläts mobilisera skapade betydande smärta i rörelsesegmenten.

Författarnas svar

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Det är vår åsikt att eftersom frakturen var vid den thorakolumbala korsningen, där den mycket styva bröstkorgsryggen övergår till den mer rörliga ländkorgsryggen, hade enkel immobilisering och instrumentering från T12-L1 en hög risk för instrumentfel. Därför var en längre konstruktion nödvändig för att gardera sig mot fel hos denna unga och aktiva individ.

• Klicka här för att se ytterligare fall från Medtronic

.