Abstract

Typ IV renal tubulär acidos (RTA) är den enda RTA som kännetecknas av hyperkalemi och orsakas av en verklig aldosteronbrist eller renal tubulär aldosteronhyporesponsivitet. Den är vanlig bland sjukhuspatienter eftersom den är relaterad till diabetes mellitus typ 2 (T2DM) och vanliga läkemedel som ACE-hämmare (ACE-is) och trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Läkemedelsinducerad RTA uppträder vanligen hos patienter med predisponerande tillstånd som mild njurinsufficiens och vissa farmakologiska behandlingar. Användning av ACE-i och kronisk binjurebarksinsufficiens (cAI) är andra betydande riskfaktorer. Kronisk ACTH-suppression anses inducera global binjureatrofi, inklusive zona glomerulosa, vilket också påverkar aldosteronsekretionen. I samband med cAI undertrycker behandling med ACE-is dessutom aldosteronproduktionen ytterligare. I denna fallrapport beskrivs en patient med cAI sekundärt till kortikosteroidanvändning i flera år som utvecklade typ IV RTA i samband med användning av lisinopril. Kalium (K)-förhöjningen kvarstod trots avlägsnande av underliggande tillstånd och korrigering av metabolisk acidos. Patienten behövde långtidsbehandling med mineralokortikoider utöver natriumbikarbonat för att bibehålla normala K-nivåer och syra-basstatus. Administrering av mineralokortikoider är en andrahandsbehandling för typ IV RTA, men den kan vara nödvändig för en subgrupp av högriskpatienter. Det är faktiskt viktigt att beakta att patienter med kronisk binjurebarksinsufficiens och på ACE-is-behandling löper ökad risk för refraktär hyperkalemi i samband med typ IV RTA. Denna undergrupp av patienter kan faktiskt ha allvarlig hypoaldosteronism.

1. Introduktion

Typ IV renal tubulär acidos (RTA) är den enda RTA som kännetecknas av hyperkalemi, och den orsakas av en sann aldosteronbrist eller renal tubulär aldosteronhyporesponsivitet . Den är vanlig bland sjukhuspatienter eftersom den är relaterad till diabetes mellitus typ 2 (T2DM) och vanliga läkemedel som ACE-hämmare (ACE-is) och trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), och den förekommer oftare hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) . Läkemedelsinducerad RTA manifesteras ofta hos patienter med predisponerande tillstånd, till exempel förvärrade användningen av diklofenak och mild njurinsufficiens den kaliumförändrande effekten av trimetoprim . Användning av ACE-i ° och kronisk binjurebarksinsufficiens (cAI) är andra betydande riskfaktorer. Det är väl känt att kronisk steroidbehandling är en viktig orsak till ACTH-suppression . Kronisk ACTH-suppression tros framkalla en global atrofi av binjuren, inklusive zona glomerulosa, vilket också påverkar aldosteronsekretionen. Vid cAI undertrycker behandling med ACE-is aldosteronproduktionen ytterligare genom att hämma det angiotensinkonverterande enzymet (figur 1). I den kliniska situationen med cAI och samtidig ACE-i behandling kan typ IV RTA vara refraktär mot första linjens interventioner med efterföljande persisterande hyperkalemi som kräver behandling med mineralokortikoider utöver natriumbikarbonat. Litteraturen om typ IV RTA hos patienter med sekundära eller iatrogena orsaker till hypoaldosteronism är sparsam och kräver fler data.

Figur 1

Effekter av ACE-hämmare på angiotensinkonversion. ACE-hämmare undertrycker ACE-enzymets verkan och blockerar därmed omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II och dess verkan på AT2- och AT1-receptorer. Interaktionen mellan angiotensin II och AT1-receptorer leder till aldosteronproduktion.

2. Fallbeskrivning

En 66-årig kvinna med en historia av reumatoid artrit på prednison 5 mg dagligen, T2DM, CKD, AI sekundärt till kronisk steroidanvändning och nyligen inlagd på sjukhus för osteomyelit orsakad av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), som fortfarande står på antibiotika, och som nu är inlagd för behandling av kolangit, uppvisar plötsligt oförklarlig hyperkalemi. Vid intagningen påbörjades patienten med piperacillin-tazobaktam för kolangit och med TMP-SFX för en historia av MRSA-osteomyelit. Hon fick också steroider i stressdos i 48 timmar med omedelbar klinisk förbättring. Patientens sjukhusvistelse förlängdes (mer än 30 dagar) och komplicerades av akut njurskada, hyperkalemi och metabolisk acidos utan anjongap (NAGMA) som beskrivs enligt följande. Patienten hade också en historia av hypertoni som behandlades med lisinopril 5 mg dagligen, vilket initialt avbröts och återupptogs under sjukhusvistelsen (dag 30) i den ökade dosen 10 mg dagligen med tanke på svår hypertoni. Dag 33 steg patientens kreatinin till 1,5 mg/dL från ett utgångsvärde på 1,2 mg/dL, och hennes tidigare normala kalium (K) ökade till 5,5 mmol/L (tabell 1). Man trodde att detta var relaterat till lisinopril, som avbröts. Utan lisinopril återhämtade sig hennes njurfunktion, men oväntat förvärrades hyperkalemi till 6,3 mmol/L, och hon uppvisade en nytillkommen NAGMA med serumbikarbonat 17,5 mmol/L. Den onormalt förhöjda K-värdet tillskrevs då TMP-SMX-inducerad hyperkalemi, så TMP-SFX byttes till doxycyklin och patienten fick patiromer. Trots dessa åtgärder kvarstod både hyperkalemi och NAGMA (K, 6,3 mmol/L och bikarbonat, 19,6 mmol/L på dag 35). Vid den tidpunkten togs urinelektrolyter och venös blodgas fram, vilket visade på ett positivt anjongap i urinen och ett venöst pH på 7,31. Urinanalysen var normal med pH 7, inga tecken på infektion och avsaknad av proteinuri, glykosuri och mikrohematuri. Plasma reninaktiviteten var 0,95 och aldosteronnivåerna var odetekterbara; behandlingen med ACE-I kan dock påverka tolkningen av detta test. Bilden var nu förenlig med typ IV RTA, så patienten började med oral natriumbikarbonat 1300 mg tre gånger om dagen med upplösning av NAGMA. Trots utsättning av möjliga skyldiga mediciner var patienten fortfarande hyperkalimisk. Slutligen, med tanke på hennes cAI med en trolig komponent av hypoaldosteronism som förvärrades av lisinopril, lades fludrokortison 0,1 mg till dagligen med omedelbar normalisering av K (från 5,2 mmol/L till 4,4 mmol/L). Detta skedde den fjärde dagen efter det att lisinopril stoppats (tabell 1). Patienten var tvungen att fortsätta den dagliga behandlingen med både natriumbikarbonat och fludrokortison för att bibehålla normala K-nivåer och syra-basstatus och upplevde inte någon elektrolytobalans eller försämrad hypertoni, medan hon stod på mineralokortikoidersättningsbehandlingen, som ett bevis på att, hon verkligen var aldosterondeficient. Det bör noteras att kortisol- och adrenokortikotropa hormonnivåer inte mättes under denna intagning eftersom patientens diagnos av binjurebarksinsufficiens var väl etablerad och hon stod under behandling.

3. Diskussion

De klassiska manifestationerna av typ IV RTA är hyperkalemi och NAGMA. I slutenvården tillskrivs dessa ofta främst patienternas komorbiditet och polyfarmaci, vilket gör att man missar den korrekta diagnosen. RTA-utredningen av typ IV (serum K, urinelektrolyter och anjongap, pH i urinen och bikarbonat i urinen) är kostnadseffektiv och okomplicerad och bör ingå i första linjens tester för utredning av hyperkalemi. Det är faktiskt av avgörande betydelse att ställa diagnos och behandla snabbt, med tanke på risken för hyperkalemi hos patienter som är inlagda på sjukhus . Vårdpersonal förskriver dock ofta dyra tester och läkemedel (dvs. nyare kaliumbindare) för att åtgärda hyperkalemi med förseningar i diagnosen och ökade vårdkostnader.

När man närmar sig patienter med cAI och på ACE-is som uppvisar hyperkalemi är det viktigt att överväga en primär binjurebarksinsufficiensliknande bild. Den kroniska ACTH-suppressionen genom exogena steroidmediciner kan orsaka binjureatrofi och subfysiologiska aldosteronnivåer utöver hypokortisolemi. Den additiva hämmningen av det angiotensinkonverterande enzymet med ACE-is påverkar aldosteronproduktionen ytterligare och inducerar därmed en betydande hypoaldosteronism.

Begränsningarna med denna fallrapport är att vi, med endast en patient, inte kan formulera robusta evidensbaserade riktlinjer för behandling av typ IV RTA i det särskilda villkoret med samtidig användning av cAI och ACE-is. Vi har inte heller någon dokumenterad mätning av kortisol och ACTH hos vår patient vid presentationstillfället. Slutligen kan en kombination av läkemedel, såsom bactrim och lisinopril, och cAI förklara typ IV RTA hos den här patienten; det snabba svaret på fludrokortison och frånvaron av biverkningar vid en långvarig mineralokortikoidersättningsbehandling tyder dock på en äkta aldosteronismbrist.

4. Slutsats

Inför patienter med oförklarlig hyperkalemi och underliggande predisponerande tillstånd måste man alltid överväga typ IV RTA. I synnerhet måste misstankeindexet vara högt hos patienter med cAI och på samtidig ACE-I-behandling som leder till ytterligare suppression av aldosteronaktiviteten. Ibland, vid sekundär eller iatrogen hypoaldosteronism, svarar refraktär hyperkalemi endast på natriumbikarbonat och fludrokortison som ges i kombination.

Abkortningar

Data Tillgänglighet