CLINICAL UROLOGY
Uni- vs. Multilokulerade bäckenlymfocyter: skillnader i behandlingen av symptomatiska bäckenlymfocyter efter öppen radikal retropubisk prostatektomi
Adrian Treiyer; Bjorn Haben; Eberhard Stark; Peter Breitling; Joachim Steffens
Avdelningen för urologi och barnurologi, St. Antonius Hospital, Eschweiler, Tyskland
Korrespondens
ABSTRACT
Syfte: Att utvärdera behandlingen av symtomatiska lymfocyter i bäckenet (SPL) efter radikal retropubisk prostatektomi (RRP) och bäckenlymfadenektomi (PLA) samtidigt.
MATERIEL OCH METODER: Vi analyserade, i en retrospektiv studie, 250 patienter som genomgick RRP med PLA samtidigt. Endast patienter med SPL behandlades med hjälp av olika icke-invasiva och invasiva förfaranden såsom perkutan aspiration, perkutan kateterdränering (PCD) med eller utan skleroterapi, laparoskopisk lymfocelektomi (LL) och öppen marsupialization (OM).
RESULTAT: Femtiotvå patienter (21 %) hade postoperativa subkliniska bäckenlymfocyter. Trettio patienter (12 %) utvecklade SPL. Femton patienter med icke-infekterad unilokulerad lymfocele (NUL) läkte spontant efter att ha utfört PCD. De återstående sju patienterna krävde skleroterapi med ytterligare doxycyklin. Efter PCD läkte NUL bättre och snabbare än icke-infekterad multiokulerad lymfocele (NML) (framgångsfrekvens: 80 % respektive 16 %). Tjugosju procent av de patienter som initialt behandlades med PCD, med eller utan skleroterapi, hade persisterande lymfocele. Alla patienter behandlades framgångsrikt med LL. Endast en patient hade en abscess som en allvarlig komplikation av en persisterande SPL efter PCD och skleroterapi och behandlades via en öppen laparotomi.
SLUTSATSER: Symptomatisk NUL kan behandlas med hjälp av PCD med eller utan skleroterapi. Om denna behandling misslyckas som förstahandsbehandling bör laparoskopisk lymfocelektomi övervägas inom en kort tidsperiod för att uppnå en framgångsrik behandling. NML bör behandlas med laparoskopiskt tillvägagångssätt på centra där denna typ av expertis finns tillgänglig. Infekterade lymfocyter dräneras externt. I dessa fall är perkutan eller öppen extern dränering med adekvat antibiotikatäckning att föredra.
Nyckelord: prostata neoplasmer; prostatektomi; bäcken; lymfkörtlar; lymfoceler; laparoskopi
INLEDNING
En lymfocele, även känd som en lymfocysta, är en ansamling av lymfatisk vätska som uppträder som en följd av kirurgisk dissektion och otillräcklig stängning av afferenta lymfatiska kärl. I litteraturen har en incidens på 0,5-10 % av patienter som behandlats med radikal prostatektomi och som har symtomatiska bäckenlymfocyter (SPL) postoperativt rapporterats (1-3).
Pelvial lymfadenektomi (PLA) utförs ofta samtidigt med radikal retropubisk prostatektomi (RRP) för att fastställa lymfkörtelns status (4). Ett kirurgiskt tillvägagångssätt är oumbärligt eftersom ingen bildundersökningen hittills kan jämföras med PLA för att upptäcka förekomsten av metastaser (5,6). Denna potentiella fördel måste dock vägas mot den ytterligare morbiditet och de kostnader som är förknippade med PLA.
Såvitt vi vet finns det endast ett fåtal uppdaterade studier som fokuserar på de komplikationer som är förknippade med PLA efter RRP. Därför blev vi föranledda att retrospektivt analysera våra data om postoperativ PLA och motsvarande behandlingar för att fastställa vilket förfarande som kunde vara mest effektivt.
MATERIAL OCH METODER
Data om 250 patienter som genomgick RRP mellan januari 2005 och december 2007 samlades in. Patienterna följdes upp i minst 6 månader.
En begränsad eller standard-PLA utfördes rutinmässigt efter en öppen RRP. Vår standardiserade bäckenlymfadenektomi innebar dissektion och avlägsnande av lymfatisk vävnad från nivån för vena iliacus externa till nervus obturatorius, som sträckte sig proximalt till bifurkationen av arteria iliacus communis och distalt till den proximala femoralkanalen för att inkludera Cloquet-knutan. Vi utförde inte någon utvidgad bäckenlymfadenektomi, vilket innebär att den lymfatiska vävnaden som omger vena iliacus interna och den presakrala regionen avlägsnas. Efter avslutad operation placerades två slutna sugdränage, vart och ett lateralt till blåsan, i förhållande till det område där bäckenlymfkörteln dissekerats. Alla patienter fick perioperativ antibiotika och lågmolekylärt heparin efter RRP.
För att diagnostisera bäckenlymfocyter utförde vi rutinmässigt bäckenultraljud efter RRP och PLA. Ultraljudsundersökningar av bäckenet utfördes som standardförfarande under de första 10 dagarna efter RRP minst tre gånger hos varje patient. Hos patienter hos vilka bäckenlymfocyter hittades utförde vi dagliga ultraljudskontroller för att kontrollera progressionen eller upplösningen av vätskeansamlingarna. Lymfocyter i bäckenet definierades som en vätskeansamling i bäckenet på mer än 50 ml efter avlägsnande av dränage. Persisterande lymfkörtel (PL) diagnostiserades när kateteravgångarna översteg 50 mL per dag efter tre dagar efter operationen. I dessa fall utförde vi mikrobiologiska analyser av bäckenvätskesamlingarna. Vätskeansamlingar med kreatininnivåer som liknade serumnivåerna behandlades som lymfocyter. Cystogram utfördes för att skilja mellan ett anastomoseläckage och en lymfocele. Dopplerundersökningar av de nedre extremiteterna utfördes hos alla patienter med tecken och/eller symtom på komplicerade lymfokocker som tryckte på venerna i iliacus. Vid större komplicerade bäckenlymfoceler med eller utan infektioner utförde vi en datortomografi eller MRT.
Symtomen på denna samling berodde på storleken och förekomsten av infektion. Patienter med SPL kan presentera en synlig eller palpabel bäckenmassa. Symtom eller tecken kan vara ett resultat av venös kompression som resulterar i unilateralt benödem, bensmärta och djup ventrombos. Feber och frossa bör tyda på sekundärt infekterade bäckenlymfocyter.
PL och SPL utvärderades genom att kontrollera vätskeavrinningen per dag (≤ 50 ml/dag eller ≥ 50 ml/dag) respektive storleken efter avlägsnande av dränage (≤ 50 ml. eller ≥ 50 ml).
Behandlingsalternativet berodde också på andra faktorer som läge, lokalisering och återkomst av ansamlingar. Icke infekterade unilokulerade lymfocyter (NUL) behandlades i första hand med perkutant kateterdränage (PCD) med eller utan ytterligare skleroterapi. Icke-infekterade multiokulerade lymfocyter (NML) och persisterande lymfocyter efter PCD med eller utan skleroterapi behandlades med laparoskopisk lymfocelektomi (LL).
SPL behandlades initialt med PCD. Perkutan dränering utfördes efter insättning av en 8 till 14F pigtailkateter med hjälp av ultraljudsstyrning. Katetern suturerades på plats och det dagliga utflödet registrerades. Upplösning av vätskeansamling fastställdes genom uppföljande ultraljud och kliniska symtom.
PL behandlades initialt med ytterligare skleroterapi under högst 10 dagar i följd. Skleroterapi utfördes med doxycyklin (40 mg/dag) som instillerades genom dräneringen (dränering efter RRP eller dränering efter perkutant dränering) med en aseptisk teknik. Lymfocele-recidiv efter en kurs av skleroterapi hanterades inte med ett andra försök med dessa sklerosmedel. Om denna behandling misslyckades ockluderade vi dräneringen i 24 timmar för att med ultraljud kontrollera storleken på den lymfatiska samlingen. Vi avlägsnade katetern när samlingen förblev jämn och inte ökade. I dessa fall med växande storlek på den lymfatiska kaviteten, samt recidiv av lymfocele eller med PL efter PCD och skleroterapi utförde vi en LL.
Laparoskopisk lymfocelektomi utfördes enligt McCullough et al. med hjälp av en 3- eller 4-portsteknik beroende på om tillvägagångssättet var uni eller bilateralt (7).
Öppen laparotomi utfördes endast i sällsynta fall med persisterande lymfocele efter att perkutana och/eller laparoskopiska tillvägagångssätt misslyckats, och även vid större komplikationer av de pelvinska lymfocelerna såsom infektioner, abscesser eller akuta blödningar efter användning av andra tekniker.
RESULTAT
Tre erfarna kirurger utförde 250 RRP:er med begränsad PLA. Medianantalet avlägsnade lymfkörtlar var 12,5 (r: 1-42).
Femtiotvå patienter (total andel: 21 %) hade subkliniska lymfkörtlar i bäckenet efter RRP (Ultraljudsvolymintervall: 50-300 mL). Fyrtio patienter utvecklade unilaterala lymfocyter och endast 12 bilaterala. Trettio patienter (23 unilaterala/7 bilaterala) (total andel: 12 %) utvecklade SPL. I 15 fall efter PCD uppstod en spontan upplösning av symtomen och de behandlades med hjälp av rutinmässig ultraljudsövervakning. De återstående femton patienterna hade PL och behandlades med PCD och skleroterapi i 7 fall. Ytterligare tre patienter behandlades framgångsrikt med LL efter att en kombinerad PCD-skleroterapi misslyckats. I andra 4 fall utfördes LL efter att PCD utan skleroterapi misslyckats. Hos endast en patient utförde vi en öppen laparatomi på grund av en infekterad komplicerad lymfocele (Tabell-1).
Patienter med NUL som genomgick PCD och skleroterapi som första linjens behandling hade en högre framgångsfrekvens jämfört med dem med NML (80 % respektive 16 %) (Tabell-2).
Tjugosju procent av de patienter som initialt behandlades med PCD med eller utan skleroterapi hade en PL. Samtliga (100 %) behandlades framgångsrikt med laparoskopisk marsupialization och intraoperativt avlägsnande av dränage.
Vi observerade också att de patienter som behandlades framgångsrikt med PCD och adjuvant skleroterapi krävde ytterligare behandlingsdagar för att eliminera den persisterande lymforrin jämfört med de som initialt behandlades med LL (i genomsnitt 9.5 behandlingsdagar jämfört med 1 dag respektive).
I en liten grupp patienter (n: 4) efter att ha utfört PCD instiftade vi inte skleroseringsmedel i lymfkammare. I dessa fall beslutade vi att direkt utföra LL på grund av en ihållande lymfkörning. Hos alla dessa patienter uppnådde vi goda resultat utan recidiv av lymfoceler efter detta tillvägagångssätt.
Öppen laparotomi utfördes på grund av en abscess som en allvarlig komplikation av en symtomatisk sekundär infekterad lymfocele. Efter avlägsnande av infektionen hade patienten inga ytterligare komplikationer.
Som större komplikation fanns 2 patienter (total frekvens: 0,8 %) som utvecklade en djup venös trombos och benödem. Förekomsten av lungemboli observerades inte vare sig radiografiskt eller scintigrafiskt.
I våra data observerades en hög incidens (21 %) av subkliniska lymfocyter efter PLA och RRP. Vår frekvens var dock lägre än den som ursprungligen erhölls när alla sonografiskt eller radiografiskt upptäckta lymfoceler beaktades (intervall: 27-61 %) (8,9). Trots en incidens på 21 % var den totala frekvensen av kliniskt signifikant SPL efter PLA och RRP i den aktuella studien 12 %. Denna observation stämmer överens med de resultat som beskrivits i andra serier (3,10-12). Pepper (3), Solberg (8) och Campbell (10) rapporterade symtomatiska eller kliniskt signifikanta lymfocyter hos 3,5 %, 2,3 % respektive 1,6 % av patienterna.
En annan relevant konsekvens av lymfocyter är den betydligt högre incidensen av återingrepp. I vår studie var ungefär 50 % av alla återinterventioner som utfördes hos patienter med prostatektomi relaterade till lymfocelhantering. I en nyligen genomförd studie av Musch et al. beskrev dessa författare liknande resultat (4).
Symtomatiska lymfoceler kan initialt hanteras med PCD med eller utan instillation av skleroserande medel, t.ex. tetracyklin, ampicillin, etanol, doxycyklin eller povidon-jod (1,3). Om lymfocelen inte är lokaliserad kan man försöka med sklerosantbehandling (13). En multilokulerad lymfocysta som visades i vår studie har större chans att återkomma vid skleroterapi på grund av de många cystorna i lymfocelehålan.
Hursomhelst är recidivfrekvensen för lymfoceler hög: 50 till 100 % (14) efter enkel aspiration och 10 till 15 % (15) efter sklerosantbehandling. I våra data fann vi lymfocele-recidiv hos 27 % av de patienter som initialt behandlades med PCD med eller utan skleroterapi. Enligt vår erfarenhet är perkutan skleroterapi förknippad med låg framgång och möjlig kontaminering av lymfocelehålan. I bästa fall beskrev Teruel et al. (15) framgångsrik skleroterapi med hjälp av långvarig perkutan kateterdränering och minst två dagliga instillationer av sklerosantmedlet under i genomsnitt 25 dagar (upp till högst 45 dagar). I motsats till detta koncept utförde vi en kortvarig skleroterapi under högst 10 dagar i följd. Det kan vara möjligt att denna korttidsterapi en gång dagligen var orsaken till ett högre återfall av lymfocele i våra data jämfört med andra studier.
Den långsiktiga behandlingen av PCD för att uppnå högre framgångsfrekvenser föranledde oss dock att oftare använda laparoskopisk marsupialisering av lymfocele, som var framgångsrik hos alla patienter. I litteraturen har mer än 90 % framgång rapporterats efter peritoneal marsupialisering (3,16). Lymfoceler i bäckenet tycks vara idealiskt lämpade för dränering med laparoskopisk teknik. Den utbuktande väggen i lymfocelehålan är vanligtvis lätt synlig laparoskopiskt. Vi utförde inte rutinmässigt omentoplasty under laparoskopisk lymfocelektomi. Nackdelarna med denna teknik är kravet på allmänbedövning och kirurgiskt trauma jämfört med ett perkutant tillvägagångssätt. Vi anser dock att ett minskat behov av analgetika, kortare sjukhusvistelse och snabbare återhämtning är fördelar med att oftare utföra laparoskopi och därför bör detta tillvägagångssätt övervägas som standardbehandling för en icke-infekterad symtomatisk lymfocele när den perkutana skleroterapin misslyckas som förstahandsbehandling. Vi föreslår att när SPL kvarstår, efter att tidigare ha försökt med ett icke-invasivt förfarande, bör man efter en kort tidsperiod utföra en laparoskopisk intraperitoneal dränering för att undvika en sekundär infektion i lymfocelehålan eller en misslyckad förlängd tid av icke-invasiv behandling.
Recidiv efter laparoskopi motiverar öppen kirurgisk marsupialisering med eller utan omentoplasty (13).
Symtomatiska infekterade lymfoceler kräver noggrann bildövervakning (ultraljuds- eller datortomografikontroll) och mer invasiv terapi behövs om större komplikationer såsom septikemi, feber ≥ 39,5 °C, progression av en infekterad lymfocele eller abscess uppstår. I vissa fall kan man försöka med PCD. När det gäller dessa komplikationer är vissa studier fortfarande kontroversiella. Det finns studier som rapporterar en hög återfallsfrekvens efter att ha utfört perkutant dränage, medan andra författare rapporterar goda resultat. Vi anser att ett perkutant tillvägagångssätt bör utföras på patienter som är stabila och har en lokaliserad kontrollerad infekterad lymfocele. Om detta tillvägagångssätt misslyckas bör en öppen teknik utföras.
Trots att vi utförde en begränsad PLA i stället för en extensiv teknik på alla patienter i vår studie erhöll vi ett signifikant högt medianantal av bäckenlymfkörtlar (medianantal 12,5 lymfkörtlar per PLA). Enligt andra studier är risken för lymfocele betydligt högre när antalet borttagna lymfkörtlar ökar (1). Detta kan möjligen förklara vår högre incidens av lymfoceler i bäckenet jämfört med andra data.
Vi misstänker att hos vissa patienter kan användningen av 2 slutna sugdränage i stället för dränering utan sug ha ökat incidensen av lymfoceler i bäckenet som rapporterades i vår studie. Ytterligare studier bör dock utföras för att bekräfta denna misstanke.
En annan främjare av lymfocyter i vår studiepopulation kan ha varit den standardiserade perioperativa administreringen av lågdosheparin för profylax mot tromboembolier, i enlighet med German Association of the Scientific Medical Societies Guidelines. Bigg och Catalona (17) och Tomic et al. (18) identifierade lågdosheparin som en faktor som orsakar ökad lymfsekretion och en högre grad av lymfocelbildning. Hos våra patienter administrerades heparin uteslutande subkutant i överarmen för att undvika ökad lymfsekretion i bäckenet (19).
KONKLUSIONER
Enkel perkutan aspiration bör endast användas i diagnostiskt syfte när det är indicerat.
Vi har erfarenhet av att perkutan kateterdränering med skleroterapi är förknippad med låg framgångsfrekvens, behov av en lång behandlingsperiod för att uppnå framgång och möjlig kontaminering av lymfocelehålan. PCD med skleroterapi skulle dock kunna prövas hos patienter med icke lokaliserade symtomatiska lymfocyter som förstahandsbehandling.
Våra data tyder på att laparoskopisk lymfocelektomi tycks vara säker och effektiv, med minimal postoperativ morbiditet och låg recidivfrekvens. Därför, om perkutan kateterdränering med eller utan skleroterapi misslyckas som förstahandsbehandling, bör laparoskopisk marsupialisering av bäckenlymfocele övervägas inom en kort tidsperiod. I vissa specifika fall, som vid multilokulerade lymfocyter, bör laparoskopisk lymfocelektomi övervägas som förstahandsbehandling på centra där denna typ av expertis finns tillgänglig.
När infekterade lymfocyter dräneras externt bör perkutan eller öppen extern dränering med adekvat antibiotikatäckning utföras.
1. Hsu TH, Gill IS, Grune MT, Andersen R, Eckhoff D, Goldfarb DA, m.fl: Laparoscopic lymphocelectomy: a multi-institutional analysis. J Urol. 2000; 163: 1096-8; diskussion 1098-9.
2. Augustin H, Hammerer P, Graefen M, Palisaar J, Noldus J, Fernandez S, et al: Intraoperativ och perioperativ morbiditet vid modern radikal retropubisk prostatektomi i en konsekutiv serie om 1243 patienter: resultat från ett enda center mellan 1999 och 2002. Eur Urol. 2003; 43: 113-8.
3. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV: The incidence and treatment of lymphoceles after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2005; 95: 772-5.
4. Musch M, Klevecka V, Roggenbuck U, Kroepfl D: Komplikationer vid lymfadenektomi i bäckenet hos 1 380 patienter som genomgått radikal retropubisk prostatektomi mellan 1993 och 2006. J Urol. 2008; 179: 923-8; diskussion 928-9.
5. Joseph JV, Greene T: Re: K. Touijer, F. Rabbani, J. R. Otero, F. P. Secin, J. A. Eastham, P. T. Scardino och B. Guillonneau J Urol 2007; 178: 120-124. J Urol. 2008; 179: 789-90.
6. Borley N, Fabrin K, Sriprasad S, Mondaini N, Thompson P, Muir G, et al: Laparoscopic pelvic lymph node dissection allows significantly more accurate staging in “high-risk” prostate cancer compared to MRI or CT. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37: 382-6.
7. McCullough CS, Soper NJ, Clayman RV, So SS, Jendrisak MD, Hanto DW: Laparoscopic drainage of a posttransplant lymphocele. Transplantation. 1991; 51: 725-7.
8. Solberg A, Angelsen A, Bergan U, Haugen OA, Viset T, Klepp O: Frequency of lymphoceles after open and laparoscopic pelvic lymph node dissection in patients with prostate cancer. Scand J Urol Nephrol. 2003; 37: 218-21.
9. Spring DB, Schroeder D, Babu S, Agee R, Gooding GA: Ultrasonic evaluation of lymphocele formation after staging lymphadenectomy for prostatic carcinoma. Radiology. 1981; 141: 479-83.
10. Campbell SC, Klein EA, Levin HS, Piedmonte MR: Open pelvic lymph node dissection for prostate cancer: a reassessment. Urology. 1995; 46: 352-5.
11. Briganti A, Chun FK, Salonia A, Suardi N, Gallina A, Da Pozzo LF, et al: Complications and other surgical outcomes associated with extended pelvic lymphadenectomy in men with localized prostate cancer. Eur Urol. 2006; 50: 1006-13.
12. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R: Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol. 2002; 167: 1681-6.
13. Gill IS, Hodge EE, Munch LC, Goldfarb DA, Novick AC, Lucas BA: Transperitoneal marsupialization of lymphoceles: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol. 1995; 153: 706-11.
14. Kay R, Fuchs E, Barry JM: Behandling av postoperativa lymfocyter i bäckenet. Urology. 1980; 15: 345-7.
15. Teruel JL, Escobar EM, Quereda C, Mayayo T, Ortuño J: En enkel och säker metod för hantering av lymfocele efter njurtransplantation. J Urol. 1983; 130: 1058-9.
16. Meyers AM, Levine E, Myburgh JA, Goudie E: Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplantation. Urology. 1977; 10: 497-502.
17. Bigg SW, Catalona WJ: Profylaktisk minidos heparin hos patienter som genomgår radikal retropubisk prostatektomi. En prospektiv prövning. Urology. 1992; 39: 309-13.
18. Tomic R, Granfors T, Sjödin JG, Ohberg L: Lymph leakage after staging pelvic lymphadenectomy for prostatic carcinoma with and without heparin prophylaxis. Scand J Urol Nephrol. 1994; 28: 273-5.
19. Kröpfl D, Krause R, Hartung R, Pfeiffer R, Behrendt H: Subkutan heparininjektion i överarmen som metod för att undvika lymfocyter efter lymfadenektomier i nedre delen av kroppen. Urol Int. 1987; 42: 416-23.
Korrespondens till:
Dection of Urology
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Tyskland
E-post: [email protected]
Accepted after revision:
December 20, 2008
EDITORISK KOMMENTAR
Artikeln är en utmärkt klinisk artikel och bör läsas av alla kliniker som utför lymfadenektomier i bäckenet eftersom den visar på god klinisk praxis när det gäller hanteringen av lymfocyter i bäckenet. Vi delar liknande erfarenheter av laparoskopisk behandling av lymfocyter och föredrar denna behandling på grund av dess nästan universella och omedelbara effektivitet.
Dr Darko Kröpfl
Avdelning för urologi
Kliniken Essen Mitte
Essen, Tyskland
E-post: [email protected]
EDITORISK KOMMENTAR
Författarna förtjänar beröm för denna mycket intressanta retrospektiva studie om förekomsten av lymfocyter efter radikal prostatektomi med associerad bäckenlymfadenektomi. Förekomsten av 21 % (52 patienter) lymfocyter upptäckta med abdominellt ultraljud, varav 12 % (30 patienter) med symtomatiska lymfocyter, är överlägsen det genomsnitt som rapporterats i litteraturen under de senaste åren (1), vilket troligen beror på att författarna antagit en strängare definition i stället för en större förekomst i jämförelse med vad som erhållits av andra författare.
Användningen av laparoskopisk dränering var relativt låg – 7 fall -, alla med god utveckling, vilket är samstämmigt med den tidigare publicerade erfarenheten avseende laparoskopisk behandling av lymfocyter till följd av njurtransplantation (2).
Författarna föreslår att dränering utan sug (med Penrose-drain) skulle kunna vara bättre än tubulär dränering. Detta är det subjektiva intrycket hos vissa kirurger, men detta måste bevisas.
Vissa författare har publicerat goda resultat utan dränering efter öppen eller robotisk radikal prostatektomi (3,4). De hävdar att rutinplacering av ett bäckensdränage kanske inte behövs. Detta är en intressant fråga som bör undersökas.
1. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV: The incidence and treatment of lymphoceles after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2005; 95: 772-5.
2. Castilho LN, Ferreira U, Liang LS, Fregonesi A, Netto Jr NR. Lymfocele efter njurtransplantation: videolaparoskopisk behandling: rapport om fem fall och litteraturgenomgång. Braz J Urol. 1997; 23: 17-22.
3. Araki M, Manoharan M, Vyas S, Nieder AM, Soloway MS: A pelvic drain can often be avoided after radical retropubic prostatectomy–an update in 552 cases. Eur Urol. 2006; 50: 1241-7; diskussion 1246-7.
4. Sharma S, Kim HL, Mohler JL: Rutinmässigt bäckendränage behövs inte efter öppen eller robotisk radikal prostatektomi. Urology. 2007; 69: 330-3.