Översikt

Urinär obstruktion kan uppstå av många orsaker. I synnerhet kan obstruktion av urinen, när den rinner från blåsan genom urinröret, orsakas av en förträngning som orsakats av ärr. Det förekommer sällan hos kvinnor och ses oftare hos män. Ett antal saker kan leda till förträngningsbildning, och de viktigaste av dessa är: trauma/skada (strapatsskada, bäckenfraktur), infektion (sexuellt överförbar sjukdom), post-instrumentering (t.ex. traumatisk kateterplacering, transuretal kirurgi) och malignitet/cancer (sällsynt). Efter en skada på urinröret genom ovanstående metoder kan det ta många år innan ärret utvecklas. Därför kommer ett betydande antal män att presentera sig senare i livet med en okänd etiologi.

Strikturer som ligger vid penisens/urethras spets (urethral meatus) kan orsakas av trauma; en annan vanlig orsak är dock en inflammatorisk hudsjukdom som kallas lichen sclerosis (tidigare balanitis xerotica obliterans).

I allmänhet delas urinrörsstrikturer in i två huvudkategorier:

• Förre urinröret (från sfinktern till penisspetsen)
• Förre urinröret (från blåsan till urinrörssfinktern)

Symtom

Män som utvecklar urinrörsstrikturer beskriver symtom som är förknippade med oförmåga att tömma blåsan på ett tillfredsställande sätt: De kan också ha problem med att tömma sin urinblåsa på ett otillräckligt sätt, såsom svag urinstråle, ansträngning för att urinera, sprutande ström, ofullständig tömning, dribbling, urinvägsinfektion och oförmåga att tömma sig. Smärta är sällan förknippad med detta tillstånd, såvida den inte har samband med den akuta skadan. Blod i urinen är sällsynt men kan vara förknippat med en striktur.

Diagnos

Diagnosen av urethral striktur börjar med en anamnes och fysisk undersökning. Patienterna kommer ofta att beskriva vissa riskfaktorer (se ovan), och för de patienter med symtomen, som beskrivs ovan, krävs en grundlig utredning för att utesluta urethral striktur eller komplikationer relaterade till en sådan.

• Urinanalys (U/A): utförs för att utesluta hematuri (blod i urinen), infektion eller andra urinavvikelser.
• Urinodling: undersöker urinen för bevis på infektion, vilket kan förekomma hos vissa personer med en urinrörsstriktur.
• Uroflowmetry/Peak flow urine study: personer ombeds att tömma sig i en speciell toalett, som mäter hastigheten med vilken urinen flödar från urinblåsan till slutet av urinröret. Många personer med en striktur kommer att ha en minskad flödeshastighet.
• Post-void Residual Urine Study: Ett ultraljud av urinblåsan utförs, där man mäter hur mycket urin som återstår efter en “normal” tömning (urinering).
• Retrograde Urethrogram (RUG) med Voiding Cystourethrogram (VCUG): Röntgenkonstrast (färgämne) används för att fylla urinröret och urinblåsan medan bilderna tas, vilket identifierar graden av blockering. Männen ombeds sedan att göra sig fria (VCUG) och återigen tas röntgenbilder för att bättre beskriva nivån på förträngningen.
• Cystoskopi: Med hjälp av ett fiberoptiskt teleskop kan urinvägarna från penisens spets till urinblåsan inspekteras. Detta kan hjälpa till att utesluta andra orsaker till obstruktion eller göra det möjligt för urologen att bättre karakterisera strikturen.
• Sonourethrogram: Detta test görs vanligtvis i operationssalen som en del av den preoperativa kirurgiska planeringen. Det innebär att en ultraljudssond används för att avbilda strikturen, mäta strikturens längd och bedöma graden av ärrbildning i urinröret.

De flesta patienter kommer att få en urinanalys, urinodling, uroflowmetri, undersökning av residualer efter urinen och en RUG/VCUG. Cystoskopi kanske inte behövs och dess behov avgörs av läkaren.

Behandling

Det finns inga medicinska behandlingar för urethral striktur, även om tidig behandling av uretrit eller urinvägsinfektion med antibiotika är en viktig del av behandlingen av strikturer. Behandlingen av urethralstrikturer kan delas in i tre huvudkategorier:

• Nonoperativ: För många män är strikturen inte tillräckligt allvarlig eller besvärande, och risken för komplikationer förblir låg. För dessa män kan det vara det bästa alternativet att inte göra någonting och undvika behovet av operation. Denna strategi kan också antas för män med betydande medicinska sjukdomar som gör att de löper större risk att opereras. En strategi, där patienten självkateteriserar, kan användas för att bromsa förträngningen från strikturen. Ibland placeras en urinkateter genom huden i underlivet (suprapubiskt rör) för att dränera urinen, för personer som är mycket sjuka eller har oöverstigliga strikturer före operation.
• Minimalt invasivt/endourologiskt: När strikturen blir så allvarlig att den blockerar urinflödet eller orsakar komplikationer krävs ett ingrepp för att vidga/öppna upp strikturen. Detta kan utföras på kontoret med hjälp av uretralsonder (dilatationsstavar av metall), ett cystoskop och uretrala dilatatorer eller i operationssalen, där strikturen skärs upp med hjälp av en kniv eller laser (intern uretrotomi). I allmänhet placeras en kateter i 1-10 dagar efter vart och ett av dessa ingrepp. Beslutet om vilket förfarande som ska användas först beror på strukturen. Beroende på längden på förträngningen ligger framgången för dessa förfaranden i storleksordningen 50 % för “första försöket”. Dessutom är framgångsrik behandling (definierad som permanent upplösning av blockeringen) bäst när det rör sig om en kort striktur (< 1-2 cm). Personer som åter utvecklar en striktur efter ett av dessa ingrepp kan behöva en mer formell rekonstruktion, eftersom framgången för efterföljande minimalinvasiva behandlingar är betydligt lägre. Aktuell forskning som använder tillfälliga urethralstents (metallspiraler som håller urinröret öppet medan det läker efter dilatation) bedrivs, men användningen av dem är för närvarande fortfarande undersökande.
• Open Surgical Reconstruction: Hos noggrant utvalda patienter som inte klarar av andra behandlingsmetoder är rekonstruktion den bästa metoden.
  • För korta strikturer (<2,0 cm) i det bulbära urinröret har man lyckats med 90-95 % genom att avlägsna strikturen och sedan återförbinda ändarna av urinröret (excision med primär reanastomos).
  • Strikturer kan kräva mer komplexa former av rekonstruktion på grund av betydande ärrbildning, längd (>2,0 cm), placering (bakre urinröret, meatus/penisspets eller pendlande urinrör/skaft). Vävnadsöverföringstekniker kan kombineras med reanastomos för att uppnå en bra reparation. Den vanligaste vävnaden som används för att underlätta rekonstruktionen är buccal mucosa, som tas från käkens insida och “transplanteras” in i urinröret. Detta gör det möjligt för kirurgen att utveckla ett bredare urinrörslumen. Hud från penis kan också användas, och när den används förblir den vanligtvis fäst vid sin egen blodtillförsel (även kallad “klaff”). Denna kirurgiska teknik kan vara mycket användbar för mycket svårbehandlade strikturer. Framgångsfrekvensen för transplantations- och klappförfaranden i det bulbära urinröret ligger på 80-90 %.

För de mest komplexa strikturerna i det främre urinröret, inklusive urinrörsöppningen, används ett stegvis kirurgiskt tillvägagångssätt, där man avlägsnar strikturen och sedan placerar ett transplantat i det öppna utrymmet. Detta får läka öppet för luft under en period på 6-12 månader, innan det “re-tubulariseras” till ett urinrör. Detta är vanligtvis reserverat för personer med strikturer i det hängande urinröret, mycket ärrade strikturer, upprepade misslyckanden och mycket långa strikturer.

Självvård

Personer som har fått en skada på urinröret uppmuntras att följa upp med en urolog eller en primärvårdsleverantör, särskilt om de utvecklar urineringssymtom relaterade till obstruktion. Självdilatation kan bidra till att bromsa hastigheten med vilken strikturer återbildas efter dilatation. För de personer som löper risk att drabbas av könssjukdomar uppmuntras starkt till användning av barriärkontraktion (kondomer), liksom snabb behandling av uretrit med antibiotika.