CLEVERAND KLINIKENS SAMMANFATTNING: Sedan ett program för utnyttjande av laboratorietester lanserades 2011 på Cleveland Clinic har mer än 35 000 dubbla eller olämpliga testbeställningar stoppats. Testanvändningsteamet införde fem initiativ som inte är utformade för att minska utgifterna utan för att införa evidensbaserade och konsensusdrivna metoder för beställning av laboratorietester. En annan fördel är att onödiga blodprovstagningar elimineras, vilket förbättrar patientens vård och tillfredsställelse.

Det finns en ny budgetbluff för laboratorier på sjukhus och i hälsovårdssystem. Det är den pågående och betydande ökningen av de pengar som spenderas på dyra referens- och esoteriska laboratorietester som måste skickas ut.

THE DARK REPORT är en av de första att rapportera om betydelsen av denna trend. Vissa större sjukhus erkänner att ersättningen från sjukförsäkringsbolagen endast täcker en tredjedel till hälften av de pengar de betalat till de referenslaboratorier som utfört de dyrare molekylära och genetiska utskickade testerna. (Se TDR, 20 april 2015.)

Av denna anledning upptäcker patologer att sjukhusadministratörer och medicinska staber nu välkomnar ansträngningar från deras labbteam för att genomföra program som är utformade för att förbättra hur läkare använder kliniska laboratorietester.

Som de flesta patologer vet kan även ett blygsamt program för hantering av användningen av laboratorietester generera betydande kostnadsbesparingar. På samma sätt sparar mer sofistikerade och långvariga program inte bara betydande summor genom att eliminera onödiga tester utan förbättrar också kulturen för beställning av laboratorietester, samtidigt som de ökar patientens vård och tillfredsställelse.

Detta har varit erfarenheten vid Cleveland Clinic. Dess program för användning av laboratorietester, som inrättades 2011, är ett av de längst pågående programmen för hantering av användning av laboratorietester (UM) i landet. Sedan det infördes har programmet sparat flera miljoner från införandet av fem separata initiativ för kostnadskontroll.

Enligt Gary W. Procop, M.D., M.S., Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, har programmet, sedan det första initiativet infördes 2011, stoppat mer än 35 000 dubbla testbeställningar och gett besparingar på nästan 2,7 miljoner dollar.
Men till skillnad från UM-programmen på många labb syftar de här fem initiativen inte till att minska kostnaderna, påpekade Procop. “Vår vägledande princip är bästa praxis. Vi talar aldrig om kostnadskontroll.

“I stället talar vi om vilka evidensbaserade och konsensusdrivna metoder som är bäst för att förbättra beställningen av laboratorietester”, förklarade Procop, som är chef för laboratorierna för molekylär mikrobiologi, virologi, parasitologi och mykologi vid Cleveland Clinic och professor i patologi vid Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Hans förklaring av Cleveland Clinics UM-program för laboratorietester kom under ett webbseminarium som Hospitals & Health Networks och College of American Pathology sponsrade förra månaden.

“När vi väl har hittat ett initiativ för att förbättra vården arbetar vi med det område av kliniken som kan genomföra det initiativet”, sade Procop. “När ersättningen sjunker minskar vi också onödiga kostnader.

“Och bara genom att eliminera onödiga blodprovstagningar har vi haft en positiv effekt på patientvården”, fortsatte han. “Ingen patient tycker om att väckas mitt i natten för ett nålstick, särskilt inte om det inte behövs. Ur patientens perspektiv leder en blodprovstagning vid midnatt eller senare till minskad patienttillfredsställelse.”

“Ur läkarens perspektiv minskar vi, när vi eliminerar onödiga blodprovstagningar, risken för att patienten utvecklar iatrogen anemi, vilket kan leda till dålig sårläkning och högre infektionsfrekvens.”

Procops kommitté för användning av företagstester har infört fem initiativ för användningshantering sedan 2011. De är:

1. Initiativet för hårt stopp
2. Regionala smarta varningar
3. Initiativet för begränsad användning
4. Labbaserad genetisk rådgivning
5. Anmälan om dyra tester

“När det gäller initiativet för hårt stopp gick vårt medicinska team igenom hela testmenyn för att avgöra vilka tester som uppfyller kriterierna för hårt stopp”, säger han. “Det här är laboratorietester som aldrig behöver beställas mer än en gång om dagen. Det finns mer än 1 200 tester på Hard Stop-listan för samma dag. Om något av dessa laboratorietester beställs mer än en gång per dag, får vårdgivaren en popup-varning på datorskärmen vid de följande gångerna.

“Varningen förklarar att testet beställdes den dagen och att det i de flesta fall inte behövs något annat test”, påpekade Procop. “Men om läkaren behöver ytterligare ett sådant test måste han eller hon ringa kundtjänsten och tala om varför.

Unik twist på laboratoriebeställningar

“När vi programmerade den här varningsfunktionen lade datateknikteamet till information till varningen, vilket är helt enkelt genialt”, påpekade han. “Vi vet att läkarna vill ha resultat. Därför föreslog IT-teamet att man skulle visa tidigare testresultat för det test som läkaren vill beställa. Skärmen visar datum och tid för testet, vem som beställde det och resultaten.

“På så sätt stoppar vi inte bara det onödiga testet utan ger dem också de resultat från laboratorietesterna som de vill ha”, konstaterade Procop. “Därför hjälper informatikteamet dessa läkare att förbättra sina arbetsflödesprocesser. Det är ett lysande tillägg.

“Sedan vi införde detta hårda stopp har vi spårat varje gång ingreppet utlöses elektroniskt”, fortsatte han. “Vi registrerar den första gången och sedan varje efterföljande försök att beställa ett dubbelt test. Vi kan se att vissa läkare inte läser popup-varningen och fortsätter att försöka beställa testet utan att ringa oss.

“Ackumulerade data från januari 2011 till december 2014 visar att vi har stoppat mer än 23 000 onödiga dubbla beställningar”, säger Procop. “Eftersom vi känner till materialkostnaden och arbetskostnaden för att göra dessa tester har vi räknat ut en kostnadsbesparande siffra. Under denna tid uppgick besparingarna till drygt 361 000 dollar.

“Detta ingripande sker varje dag”, tillade han. “Under de senaste tre åren har den blivit inbäddad i vår kultur. Det är en del av vårt sätt att arbeta.”

Det andra initiativet innebar att vi utvecklade ett partnerskap med våra regionala sjukhus för att minska antalet dubbelt utförda tester, konstaterade han. “Alla läkare på vårt huvudcampus är anställda. De regionala sjukhusen har dock en blandning av anställda och anslutna läkare. Så dessa sjukhus står inför andra utmaningar än de vi har på huvudcampus.

“På de regionala sjukhusen används till exempel inte alltid det datoriserade systemet för inmatning av läkarordinationer”, konstaterade Procop. “CPOE finns tillgängligt, men vissa läkare föredrar att skriva ut beställningar av laboratorietester på papper och låta en sjuksköterska skriva in beställningen. Vi ville inte sätta sjuksköterskorna i kläm om en läkare beställde ett test och datorsystemet inte tillät det. När det här initiativet togs i bruk på de regionala sjukhusen hade vi inte heller möjlighet att låta den beställande läkaren kringgå varningen.

“Så för de regionala sjukhusen byggde vi ett annat system, som vi kallade Smart Alert”, säger han. “Det fungerade precis som ett hårt stopp, men skillnaden var att läkarna kunde kringgå varningen på datorskärmen utan att behöva ringa labbet för att begära en överstyrning.”

“Det är därför som detta ingrepp bara har en framgångsfrekvens på 41,7 % jämfört med 93 % för de hårda stoppen på huvudcampus”, förklarade Procop. “Ändå har vi under perioden mars 2013 till december 2014 undvikit 11 000 dubbla tester, vilket innebär en besparing på över 90 000 dollar med denna åtgärd.”

Dyra molekylära tester

“Det tredje initiativet syftar till att förbättra beställningen av dyra molekylära tester”, sade han. “Nästan alla sjukhus och hälso- och sjukvårdssystem i dag blöder kostnader för att skicka ut dyra molekylära tester. För det här initiativet tittade vi på hur andra avdelningar hanterar beställningar med höga kostnader.

“Inom cancervården är det bara onkologer som kan beställa vissa kemoterapimediciner och andra läkare är begränsade från att beställa dessa läkemedel”, konstaterade Procop. “På samma sätt kan specialister på infektionssjukdomar beställa vissa antibiotika för vissa patienter, men andra läkare kan inte göra det. Vi hävdade att på samma sätt bör vissa komplexa och dyra tester begränsas till andra vårdgivare som är kvalificerade att tolka och använda resultaten från dessa tester. Det är därför vi kallar det för initiativet för begränsad användning.

På Cleveland Clinic får endast läkare som anses vara läkare beställa vissa kliniska laboratorietester

När kliniska laboratorier utvecklar metoder för testanvändning är ett av deras mål att begränsa beställningen av dubbla, felaktiga och dyra tester, samtidigt som de fortsätter att arbeta i samarbete med alla beställande läkare.

Direktörer för kliniska laboratorier vill verkligen inte reta upp behandlande läkare och de är inte intresserade av att argumentera för klinisk lämplighet för varje test. I stället skulle dessa patologer föredra att förbättra testbeställningskulturen.

Gary W. Procop, M.D., MS, Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services vid Cleveland Clinic, sade att programmet för hantering av laboratorietestanvändning (UM) vid Cleveland Clinic är utformat för att förbättra patientvården. “Det handlar om att hitta en gemensam grund för patientens bästa”, sade han.

“När vi startade det här programmet ville vi inte utesluta vissa läkare och inkludera andra”, sade han. “Vi ville inte heller börja ha akademiska diskussioner.

“Så vi tog till oss att om vissa läkare ofta beställer dessa tester i sin praktik, så vet de hur de ska använda dem”, konstaterade Procop. “Dessa läkare blev de som vi ansåg vara våra användare.

“Om en läkare beställer ett komplicerat och dyrt laboratorietest extremt sällan, eller om han eller hon beställer det bara av intresse, så bör han eller hon förmodligen inte beställa det testet”, förklarade han. “Men det finns andra sätt för dessa läkare att beställa tester. De kan rådgöra med en genetiker eller få en konsultation från en användargrupp. För dessa tester måste de motivera beställningen.

Deemed-users Group

“När vi tittade på vem som beställde högkostnadstester var det ofta medicinsk genetik, neurologi eller barnneurologi”, kommenterade han. “De beställde dessa tester ofta och därför var det naturligt att placera dem i gruppen med anses-användare.”

Vad kommer härnäst för användningshantering vid Cleveland Clinic? “Vi har övervägt att införa fler begränsningar, men ytterligare begränsningar skapar fler utmaningar”, konstaterade Procop. “Dessutom vill vi inte sluta med att mikromanagera läkarnas beslut. Det är inte våra patologers roll, eftersom beställande läkare bör ha en viss autonomi inom rimliga gränser. Det är trots allt deras patienter. Och kom ihåg att vårt mål är ett program för hantering av utnyttjandet som är en vinst för alla.

“Det är därför vår tonvikt ligger på patientvård, inte på kostnadskontroll”, avslutade Procop. “Om vi samarbetar för att leverera den bästa vården för varje patient kommer vi alltid att hitta en gemensam grund med läkarna när det gäller hur de kliniska laboratorietesterna ska användas på lämpligaste sätt.”

“De laboratorietester som det tredje initiativet riktar in sig på är så dyra och komplicerade att en del läkare inte är väl förtrogna med användningen av dessa tester”, förklarade han. “De kan ge en patient fel test eller missförstå resultaten eller både och. Med andra ord finns det patientvård- och patientsäkerhetsaspekter i detta initiativ.

Dyra, komplicerade tester

“För att begränsa dessa tester till endast de läkare som har erfarenhet av att beställa dessa tester och förklara resultaten har vi skapat en lista över bedömda användare”, kommenterade han. “Dessa är mestadels medicinska genetiker och vissa specialister.”
“Om en läkare inte är en av de godkända användarna kräver vi en konsultation från en medicinsk genetiker eller en annan godkänd användare”, sade Procop. “Eftersom detta är ett elektroniskt ingrepp fungerar det utan ytterligare arbete från laboratoriets sida.”

Förbättrad testbeställning

“Vi startade det här programmet i november 2011 och fram till december 2014 har vi stoppat 349 tester och sparat 784 127 dollar”, konstaterade han. “Det var inte bara färre tester som beställdes, utan ofta rekommenderade genetikerna ett annat test.”

I majnumret av Journal of Molecular Diagnostics publicerade Jacquelyn D. Riley, Procop, och kollegor en artikel om detta initiativ, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance”. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Våra data visar att när en läkare som inte är legitimerad beställer ett test i den ambulatoriska miljön överges ungefär hälften (48 %)”, konstaterade Procop. “Med andra ord, de släpper beställningen.

“När det finns en remiss till en klinisk genetiker går 31 % av beställningarna igenom”, sade han. “Vi har ungefär 13 % av testerna med begränsad användning som beställs på nytt av en bedömd användare. Och endast 8 % beställs på nytt av en användare som inte är godkänd. När det gäller beställningar för slutenvård avbryts 75 % av beställningarna och resten hänvisas till en konsultation med en klinisk genetiker.

Ansvarliga subspecialister

“Det som är viktigt här är att vi skickar patienterna till de lämpliga subspecialisterna”, betonade Procop. “De patienter som behöver genetisk rådgivning får nu denna rådgivning och det leder till bättre patientvård.”

“För vår fjärde åtgärd anställde vi en genetisk rådgivare på laboratoriet”, sade Procop. “Varje dag går den här personen igenom sändningslistan och ringer upp den beställande läkaren om det finns ett problem med det beställda testet. Den genetiska rådgivaren måste ha
stor kommunikationsförmåga och god känslomässig intelligens.

“Hon går igenom patientens historia, den beställande läkaren och det test som beställs”, fortsatte han. “Om allt ser bra ut går beställningen igenom. Om hon har en fråga ringer hon den beställande läkaren. Sedan september
2011 har denna rådgivare gjort 452 ingripanden och klarat mer än en miljon dollar i besparingar.
“För närvarande överväger vi att utöka gruppen för genetisk rådgivning”, observerade Procop. “Anställningen av en laboratoriebaserad genetisk rådgivare sparar inte bara pengar åt sjukhuset, utan viktigast av allt är att denna person kan hjälpa till att vägleda mindre erfarna läkare till lämpligt genetiskt test.”

Genetiskt rådgivningsprogram

I själva verket är avkastningen på investeringen för denna tjänst snabb. “Bevisen visar att den genetiska rådgivaren täcker sin lön under de första två månaderna av arbetet”, tillade han. “Detta är ett bra argument för sjukhusadministrationen om ditt labb vill utöka ett liknande program för genetisk rådgivning.

“Sedan september 2011 visar de data vi samlar in att av 152 testbeställningar avbröts 88 (58 %) efter en konsultation med den genetiska rådgivaren, 37 beställningar (24 %) ändrades och 27 (18 %) skickades vidare”, påminner Procop. “I de 24 % av testerna som ändrades hjälpte hon den beställande läkaren att välja ett lämpligare test. På så sätt bidrar vi till en teambaserad vårdmetod, vilket är framtidens medicin.

“När vi tittade tillbaka till 2007 såg vi att volymen av genetiska tester var i stort sett oförändrad fram till 2011 och att kostnaderna steg stadigt”, observerade Procop.

“Efter införandet av genetiska rådgivares ingripande 2011 sjönk både kostnaderna och volymen kraftigt.

“En anledning till att både kostnaderna och volymen sjunker är att läkarna inte längre beställer fel test”, sade han. “Det betyder att vi inte betalar dubbelt eftersom laboratoriet skulle betala för det första testet och sedan – om det var fel – skulle vårt laboratorium behöva beställa det korrekta testet och betala för det också.”

Effekt av begränsad användning och ingripanden från genetiska rådgivare/MGP Triage

Diagrammet är en artighet av Gary Procop, M.D. M.S., vid Cleveland ClinicIMPLEMENTERING AV DET TREDJE INITIATIVET inom Cleveland Clinics program för hantering av användning av laboratorietester innebar att förbättra patientvården genom bättre samarbete vid beställning av dyra molekylära och genetiska tester.

Läkare som var bekanta med dessa dyra tester sattes upp på en lista över “bedömda användare” och kunde beställa dessa tester vid behov. Läkare som inte är “deemed users” måste samråda med en medicinsk genetiker, vilket utlöses av ett elektroniskt meddelande vid beställningen av testet. Laboratoriet har en egen genetisk rådgivare. Som framgår av diagrammet ovan har både volymen av dyra molekylära tester och kostnaderna för dessa tester sjunkit kraftigt efter införandet av elektroniska restriktioner för beställningar av laboratorietester och kravet på genomgång av genetisk rådgivare 2011.

Snabbare patientdiagnos

“I en sådan situation betalar laboratoriet två gånger, och mycket tid går förlorad innan patienten får rätt diagnos”, konstaterade Procop. “Så denna åtgärd hjälper läkarna att beställa rätt test och – om det inte är rätt test vid den första beställningen – hjälper vi dem att hitta rätt test för sina patienter.

“Vår femte och sista åtgärd är vårt initiativ för anmälan av dyra test”, konstaterade Procop. “Detta program är för tester som överstiger en viss monetär tröskel. Det är uppenbart att detta ingrepp är välbehövligt. För alla dessa tester visar CPOE-systemet en varning där det står: ‘Tänk noga över om det här testet är absolut nödvändigt.’

“Varningen förklarar också att testet kostar Cleveland Clinic mer än 1 000 dollar (eller 2 000 dollar, 3 000 dollar osv.) och att patientens försäkringsbolag kanske inte täcker det”, fortsatte han. “Om försäkringsbolaget inte täcker testet kan patienten faktureras direkt. För dessa tester kan den beställande läkaren fortsätta eller inte. Sedan vi införde detta initiativ i april 2013 har vi stoppat 165 tester och sparat 262 221 dollar.