Patienter med frekventa och svåra symtom på gastro-ösofageal refluxsjukdom (GERD) behöver riktad behandling med de mest effektiva behandlingsstrategierna. De nuvarande behandlingsalternativen omfattar farmakologiska och kirurgiska tillvägagångssätt.

Flera randomiserade studier som jämför behandling med protonpumpshämmare (PPI) med laparoskopisk antirefluxkirurgi har genomförts, framför allt på kort-medellång sikt. Några av dessa prövningar visade en fördel för kirurgisk behandling när det gäller resultat och kostnadseffektivitet efter några år, medan LOTUS-studien visade en fördel för modern PPI-behandling efter 5 år (1). I den senaste Cochrane-granskningen (2), som omfattar fyra kontrollerade studier, drogs slutsatsen att den GERD-specifika livskvaliteten (QoL) på kort sikt var bättre i gruppen med laparoskopisk fundoplikation (LF) än i gruppen med medicinsk behandling. Utfallet mellan LF och medicinsk behandling var dock oprecist när det gäller övergripande hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) på kort och medellång sikt, GERD-specifik livskvalitet på medellång sikt, andel personer med negativa händelser, dysfagi på lång sikt och sura uppstötningar på lång sikt. Ingen av de randomiserade studierna som jämför LF med PPI-behandling har rapporterat långsiktig (HRQoL) eller GERD-specifik QoL.

De flesta studier i den kirurgiska litteraturen har endast inkluderat patienter som svarar adekvat på PPI. Patienter som inte svarar adekvat på PPI-behandling hänvisas dock ofta till kirurgi. Den tillgängliga evidensen för effekten av LF hos patienter som inte svarar adekvat på PPI-behandling har granskats av Lundell et al. (3). I samtliga inkluderade studier erbjöd LF en väsentlig och kliniskt relevant förbättring av GERD-symtom, fysiologiska mått på GERD och QoL-parametrar hos partiellt svarande patienter utöver den som enbart PPI-behandling ger. Symtomen återkom dock hos cirka 30-35 % av patienterna ett decennium efter LF i de studier som rapporterade data för långtidsuppföljning. Sammantaget tyder långtidsuppföljningsstudier på att de utmärkta kortsiktiga resultaten av antirefluxkirurgi försämras med tiden. Vissa patienter kan återgå till långvarig PPI-behandling eller behöva en revisionskirurgi för att förbättra symtomkontrollen efter återkommande symtom. Biverkningar av Nissen fundoplikation såsom dysfagi, ökad uppblåsthet och flatulens samt oförmåga att rapa eller kräkas kan också begränsa framgången med antirefluxkirurgi.

Broeders et al. (4) rapporterade 10 års resultat av en randomiserad kontrollerad studie om laparoskopisk (LNF) och konventionell Nissen fundoplikation (CNF) hos patienter med PPI-refraktär GERD, med fokus på effektivitet och reoperationsgrad. Totalt 148 patienter (79 LNF, 69 CNF) deltog i denna 10-årsuppföljningsstudie. GERD-symtomen lindrades hos 92,4 % och 90,7 % efter LNF respektive CNF. Effekten av operationen på den självskattade förändringen av den allmänna hälsan mättes på en 3-gradig skala som sträcker sig från “förbättrad”, till “oförändrad”, till “försämrad”. En visuell analog skala (VAS), som validerats för bedömning av livskvalitet efter esofaguskirurgi, användes för att mäta effekten på livskvalitet. Skalan sträckte sig från 0 till 100, där 0 representerade sämsta möjliga hälsa och 100 representerade perfekt hälsa. Den allmänna hälsan (74,7 % vs. 72,7 %, NS) och livskvaliteten (poäng på den visuella analoga skalan: 65,3 vs. 61,4, NS) förbättrades på liknande sätt i båda grupperna. Procentandelen patienter som skulle ha valt operation igen var också likartad (78,5 % vs. 72,7 %, NS). Författarna drog slutsatsen att 10-årseffekten av LNF och CNF är jämförbar när det gäller förbättring av GERD-symtom, PPI-användning, livskvalitet och objektiv refluxkontroll.

Som en fortsättning på denna randomiserade studie rapporterade Oor et al. (5) 17-årsresultatet av dessa patientserier. Totalt 111 patienter (60 LNF, 51 CNF) deltog i denna 17-åriga uppföljningsstudie. GERD-symtomen lindrades hos 90 % och 95 % (NS) efter LNF respektive CNF. Båda grupperna uppvisade en betydande förbättring av den allmänna hälsan (77 % vs. 71 %, NS) och livskvaliteten (75,3 vs. 74,7, NS). En eller flera kirurgiska reinterventioner utfördes hos 18 % och 45 % efter LNF respektive CNF (P=0,002). Totalt sett genomgick 16 % av patienterna kirurgiska reinterventioner för återkommande GERD och/eller persisterande dysfagi, utan någon signifikant skillnad mellan undersökningsgrupperna (12 % vs. 22 %). Incisionsbråck opererades oftare i den konventionella gruppen (3 % vs. 14 %). Andelen patienter som skulle ha valt att operera igen var också likartad (82 % vs. 69 %, NS). Användningen av daglig syraundertryckande medicinering var relativt hög i båda grupperna (42 % vs. 49 %, NS). Författarna drog slutsatsen att effekterna av fundoplikation på det symtomatiska resultatet och den allmänna hälsan kvarstår upp till 17 år efter operationen.

Hur ska vi tolka dessa resultat? Fullständig upplösning av GERD-symtom (Visick I) observerades hos 50 % vs 53 % av patienterna i LNF- och CNF-grupperna, och symtomförbättring (Visick II) hos 45 % vs 37 % av patienterna, respektive. Den allmänna hälsan och den allmänna livskvaliteten förbättrades lika mycket i båda undersökningsgrupperna, men ingen jämförelse gjordes med normalbefolkningen. Andelen patienter som skulle ha valt operation igen var cirka 70-80 %. Antalet patienter med PPI-behandling var relativt högt, och cirka 16 % av patienterna behövde opereras på nytt på grund av återkommande GERD/dysfagi. Betraktades de patienter som fick PPI-behandling eller de som opererades på nytt för återkommande GERD/dysfagi som framgångsrika behandlingar om de var symtomfria eller förbättrade i slutet av uppföljningen? Betydelsen av användningen av PPI-behandling på lång sikt kan diskuteras utan objektiva mätningar och är kanske inte en tillförlitlig markör för kirurgiskt misslyckande. Redo fundopliceringar utförs i allmänhet vid utebliven förbättring av befintliga symtom eller nya symtom på GERD. Baserat på nuvarande kunskap är kirurgi för misslyckade antirefluxprocedurer tekniskt krävande, och framgångsfrekvensen är inte lika stor som för de primära ingreppen.

Utvärderingen av effektiviteten av antirefluxkirurgi eller medicinsk behandling som permanent behandling av GERD beror på att man fastställer vad som ska betraktas som ett lyckat eller misslyckat resultat. Ur patientens synvinkel är det den symtomrespons som patienterna upplever som i slutändan avgör om antirefluxkirurgi eller PPI-behandling är framgångsrik eller misslyckad. I idealfallet bör de långsiktiga resultaten efter antirefluxkirurgi undersökas inom flera områden, bland annat symtomrespons, biverkningar av operationen, endoskopiska fynd, 24-timmars pH-metri/pH-impedansstudie för att identifiera patienter med verkligt återkommande GERD, patientens subjektiva uppfattning om operationens övergripande framgång samt allmän och sjukdomsspecifik livskvalitet som återspeglar patienternas funktionella status jämfört med normalbefolkningens. Komplexiteten i datainsamlingen är uppenbar.

Flera QoL-instrument har utvecklats och använts för att bedöma allmän och sjukdomsspecifik QoL vid övre gastrointestinala sjukdomar, inklusive GERD (6). Ett antal studier har visat att HRQoL hos patienter som uppvisar refluxsjukdom är avsevärt försämrad i jämförelse med den allmänna befolkningen. Tidigare studier har också visat att HRQoL hos patienter med långsiktig behandlingsframgång verkar likna den hos den allmänna befolkningen. Misslyckad antirefluxkirurgi och återkommande symtom försämrar avsevärt livskvaliteten i de flesta dimensioner. Förekomsten av olika QoL-instrument som används i olika studier begränsar dock tolkningen och jämförelsen av resultaten.

Och även om patienter som rapporterar lindring/förbättring av GERD-symtom kan betraktas som ett lyckat behandlingsresultat, kan en mer objektiv definition och rapportering av behandlingsframgång eller -misslyckande ge en bättre insikt i effektiviteten av antirefluxkirurgi på lång sikt. I vissa studier har man definierat antirefluxkirurgi som misslyckad om minst ett av följande kriterier föreligger: ihållande eller återkommande måttlig till svår halsbränna eller uppstötningar som uppträder mer än en gång varannan vecka (grad 2) eller dagligen (grad 3) eller båda, måttlig till svår dysfagi i kombination med halsbränna eller uppstötningar eller båda, användning av PPI-läkemedel dagligen eller veckovis, endoskopiska tecken på erosion, patologisk pH-monitorering över hela dygnet, och nödvändighet av att genomföra en ny operation. Det finns dock inga enhetliga kriterier.

Laparoskopisk metod för fundoplikation har blivit den gyllene standarden för kirurgisk behandling av GERD genom att minska perioperativa komplikationer och underlätta postoperativ återhämtning. På lång sikt (>10 år) tyder begränsade data på minskad effektivitet för laparoskopisk antirefluxkirurgi. Symptombedömning, symtompoäng och bedömning av livskvalitet som rapporterats i olika studier har varit olika, vilket talar för mer enhetliga symtomskalor och verktyg för livskvalitet. Dessutom är en exakt och internationellt accepterad konsensusdefinition av behandlingsframgång eller misslyckande för att utvärdera effektiviteten av antirefluxkirurgi en kritisk fråga.

Acknowledgements

Ingen.

Fotnot

Intressekonflikter: Författaren har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoskopisk fundoplikationskirurgi jämfört med medicinsk behandling av gastrooesofageal refluxsjukdom (GORD) hos vuxna. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counseling and Clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Bedömning av livskvalitet vid gastrooesofageal refluxsjukdom. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.