Issue: Mayo/Junio 2017

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Se desconoce la estrategia de revascularización preferida para la estenosis sintomática de la arteria femoral común. La endarterectomía femoral común ha sido el tratamiento preferido durante muchos años, y sus defensores destacan su viabilidad, seguridad, durabilidad y permeabilidad a largo plazo. Sin embargo, la endarterectomía no está exenta de riesgos y complicaciones, como infección, lesiones sistémicas, hemorragias y necesidad de reintervención. La tasa de complicaciones compuestas oscila entre el 10% y el 15% y la tasa de mortalidad a los 30 días oscila entre el 1,5% y el 3,4%.

El tratamiento endovascular para la enfermedad de la arteria femoral común (AFC) es una alternativa atractiva a la revascularización quirúrgica porque evita la necesidad de anestesia general y los riesgos que conlleva. Además, al no requerir una incisión quirúrgica, las tasas de morbilidad y mortalidad periprocedimiento, infección, duración de la estancia y tiempo de recuperación son bajas. Los pacientes suelen ser dados de alta el mismo día de la intervención.

Todas las figuras han sido proporcionadas por Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI; impresas con permiso.

Los datos sobre el tratamiento endovascular de la CFA son limitados, y la mayoría se centran en la angioplastia transluminal percutánea (ATP) y la colocación de stents, a menudo conjuntamente. Los datos disponibles han arrojado resultados mixtos, que varían según el tipo de intervención utilizada. Las tasas de éxito de la intervención oscilan entre el 90% y el 95%, y un estudio ha notificado una tasa de complicaciones compuesta del 6,9%. Las tasas de reestenosis alcanzaron el 28,7% al año y el 50% a los 5 años, aunque un análisis retrospectivo más amplio informó de que el 83% de los pacientes seguían vivos y mantenían la permeabilidad del vaso al año de seguimiento.

La implantación de stents en la CFA es motivo de controversia, ya que los datos han proporcionado resultados contradictorios. La desventaja de la implantación de un stent en la CFA es la posibilidad de comprometer la arteria femoral profunda, un vaso colateral importante, así como limitar la capacidad de realizar una endarterectomía en el futuro. La colocación de un stent también fue un factor predictivo de reintervención y amputación. Los stents también tienen el potencial de fracturarse debido a la tensión y la flexión repetitivas en la articulación de la cadera. Una cohorte de 36 pacientes a los que se les colocó un stent informó de que sólo se detectó una fractura de stent durante un seguimiento medio de 64 meses, pero hubo una tasa de reestenosis en el stent del 28%. Los stents más nuevos, como el stent autoexpandible de nitinol entrelazado (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular), pueden ser una opción atractiva, dado que son menos susceptibles a la fractura del stent.

Dadas las limitaciones de la colocación de stents en este lecho vascular, una opción para la enfermedad calcificada de la CFA es la aterectomía. Tiene la ventaja potencial de eliminar la lesión calcificada y modificar la placa antes de la ATP, preferiblemente con un balón recubierto de fármacos. Esta estrategia puede disminuir la necesidad de implantar un stent en la CFA al reducir la tasa de disección y preservar la opción de una futura revascularización endovascular o quirúrgica. En un subanálisis de la serie CONFIRM, los pacientes sometidos a aterectomía orbital por enfermedad de la CFA (n = 147), en comparación con la enfermedad de la arteria femoral superficial (SFA; n = 1.508), tuvieron menos complicaciones angiográficas (17% frente al 24%, p = 0,02), probablemente debido a una menor tasa de disección (10% frente al 15%, p = 0,04). Los grupos de CFA y SFA tuvieron tasas similares de disección limitante del flujo (4% frente a 2%; p = 0,17) y proporción de disecciones que requirieron la colocación de un stent (35% frente a 45%; p = 0,39). En una cohorte de 25 pacientes sometidos a aterectomía direccional (Silverhawk, Medtronic), hubo una tasa de éxito del procedimiento del 96%, una tasa de complicaciones del 0%, una tasa de reestenosis a un año del 11,8% y una tasa de revascularización de la lesión diana a un año del 4,8%.

En conclusión, el tratamiento ideal de la enfermedad de CFA sigue siendo controvertido. La decisión de tratar la enfermedad de la CFA con una intervención endovascular debe basarse en las características clínicas y anatómicas, así como en la preferencia del paciente. Aunque los resultados del procedimiento y a corto plazo son prometedores, faltan datos sobre los resultados a largo plazo del tratamiento endovascular de la CFA. Se necesita un ensayo aleatorio que compare la endarterectomía con el tratamiento endovascular con seguimiento a largo plazo para determinar el estándar de oro para la enfermedad de la CFA.

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• Para más información:
• Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, es cardiólogo intervencionista y profesor asociado de medicina en el Centro Médico de la UCLA. Se le puede localizar en 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Ángeles, CA 90095; correo electrónico: [email protected].

Divulgación: Lee informa de que es consultor de Cardiovascular Systems Inc.

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