PRESENTACIÓN: Lo que todo profesional debe saber

Las lesiones torácicas se producen en el 8% de los niños que han sufrido un traumatismo importante, siendo los choques de vehículos de motor y las lesiones accidentales (por ejemplo, las caídas) los que más representan. Los traumatismos penetrantes constituyen una parte pequeña pero creciente de los traumatismos torácicos pediátricos. Aunque la flexibilidad de la pared torácica pediátrica predispone a los niños a sufrir lesiones intratorácicas, las lesiones torácicas potencialmente mortales que requieren un tratamiento quirúrgico urgente son poco frecuentes. Por otra parte, dos tercios de los niños con lesiones torácicas tienen lesiones concomitantes no torácicas.

¿Está seguro de que su paciente tiene un traumatismo torácico? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

Signos comunes de presentación de un traumatismo torácico:

Todos los niños con un traumatismo romo de mecanismo principal (por ejemplo, un accidente de tráfico a alta velocidad) o un traumatismo torácico penetrante deben ser evaluados en busca de signos de lesión intratorácica.

• Signos comunes: Evidencia externa visible de traumatismo torácico, incluyendo hematoma, laceración o herida por arma blanca; Sensibilidad a la palpación; Dificultad respiratoria o ausencia/disminución de los ruidos respiratorios.

• Otros signos a buscar: Enfisema subcutáneo; Hematoma en la base del cuello o la axila; Segmentos costales móviles; Desplazamiento traqueal.

La ausencia de hallazgos en la exploración física o de síntomas tempranos no excluye la existencia de una lesión importante, y la evaluación debe realizarse de acuerdo con las directrices de soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS) publicadas por el Colegio Americano de Cirujanos.

¿Qué tipo de lesiones torácicas son las más comunes en los traumatismos torácicos contundentes?

• Neumohemotórax (39%-50%)

• Contorno pulmonar (48%)

• Contorno cardíaco (3%)

Las lesiones menos comunes que se observan en el traumatismo torácico cerrado:

• Fractura de codo

• Laceración pulmonar

• Fractura de esternón

• Ruptura de diafragma

• Lesión traqueobronquial

• Lesión de grandes lesión vascular

• Laceración o rotura cardiaca

• Commotio cordis

• Asfixia traumática

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

Patrones atípicos de lesiones (por ejemplo, fracturas de costillas posteriores en un lactante) o un mecanismo de lesión incoherente (es decir, la historia no coincide con la lesión) obligan a considerar un traumatismo no accidental. En los niños pequeños y los lactantes, aproximadamente dos tercios de las fracturas de costillas son consecuencia de un traumatismo no accidental. Por lo tanto, cualquier niño menor de tres años que sufra una fractura costal debe ser evaluado rutinariamente para detectar un traumatismo no accidental. Esto debe hacerse en colaboración con un equipo de prevención del maltrato infantil.

¿Qué ha provocado que esta enfermedad se desarrolle en este momento?

Los patrones de lesión se correlacionan con la edad del paciente y el mecanismo de la lesión, por ejemplo, las lesiones penetrantes son más comunes en niños mayores y es más probable que causen una laceración pulmonar, una lesión cardíaca o una lesión vascular importante. La flexibilidad de la pared torácica pediátrica confiere una relativa protección frente a las fracturas de costillas (que se producen en <2% de los niños lesionados), pero predispone al niño más pequeño a sufrir lesiones en los órganos subyacentes (es decir, los pulmones y las estructuras mediastínicas). Las fracturas costales sugieren una fuerza de impacto importante, y la sospecha de una lesión intratorácica subyacente debe ser muy alta en cualquier niño con fracturas costales.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

Cuento sanguíneo completo, perfil metabólico, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina: deben obtenerse en todos los pacientes con traumatismos importantes. Sin embargo, todos ellos pueden ser normales en el contexto agudo, y el tratamiento emergente rara vez se guiará por estos estudios.

Gases sanguíneos arteriales y concentración de lactato sérico: Un pH groseramente anormal, un déficit de bases o una concentración de lactato sérico ayudan a evaluar el grado de shock. Las anomalías inexplicables de la PO2, la PCO2, el pH o el déficit de base deben motivar una evaluación adicional.

Electrocardiograma (EKG): Si se sospecha una contusión cardíaca (por ejemplo, con fractura del esternón) el electrocardiograma inicial en el servicio de urgencias guía el manejo. Si es normal, no se requieren más estudios. Un electrocardiograma anormal debe provocar una monitorización cardíaca continua (es decir, telemetría) durante al menos 24 horas. Las evaluaciones seriadas de troponina de cualquier paciente no tienen ningún papel en el diagnóstico o el manejo de la contusión cardíaca en los niños.

¿Podrían ser útiles los estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?

Radiografía de tórax: A todos los pacientes con traumatismo cerrado de mecanismo mayor o traumatismo torácico penetrante se les debe realizar una radiografía de tórax portátil lo antes posible. La imagen puede mostrar neumotórax, hemotórax, mediastino ensanchado, desviación traqueal o fracturas (costilla, clavícula, columna vertebral o escápula).

El tratamiento de los pacientes con signos/síntomas de hemo/neumotórax a tensión potencialmente mortales nunca debe retrasarse a la espera de la confirmación radiográfica.

Los pacientes de alto riesgo con una radiografía de tórax inicial normal deben someterse a un nuevo examen 6 horas después del ingreso, a menos que se haya obtenido una TC de tórax. Además, cualquier paciente que haya sido sometido a una intervención (intubación, colocación de un catéter venoso central, toracostomía con tubo) debe repetirse la radiografía de tórax inmediatamente después.

Tomografía computarizada de tórax: la apariencia anormal del mediastino en la radiografía de tórax debe motivar la realización de una tomografía computarizada de tórax con contraste intravenoso para descartar una lesión de grandes vasos en pacientes que estén estables. La evaluación por TC nunca debe retrasar el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. Debido al riesgo de exposición a la radiación, la TC torácica debe utilizarse con criterio.

Ultrasonido: La evaluación focalizada con ecografía para el trauma (FAST) se ha convertido en un estándar en la atención al trauma. El examen FAST incluye la evaluación del pericardio para detectar derrames. Los médicos experimentados también pueden utilizar la ecografía para detectar el neumotórax.

Confirmación del diagnóstico

Vías de decisión y algoritmos para el traumatismo torácico:

La evaluación y el tratamiento de cualquier paciente traumatizado deben seguir las directrices del ATLS, dando prioridad al estudio primario y a la estabilización del “ABC” de la vía aérea, la respiración y la circulación. A diferencia de otras enfermedades, en el caso de los traumatismos, la evaluación y el tratamiento a menudo deben realizarse de forma simultánea.

La evaluación del tórax debe comenzar con una exploración física (estudio primario y secundario) y luego con una radiografía de tórax portátil. La tomografía computarizada del tórax está indicada en situaciones específicas como las señaladas anteriormente. Es absolutamente obligatorio que el tratamiento de los pacientes inestables con sospecha de neumotórax a tensión o hemotórax no se retrase hasta la confirmación radiográfica del diagnóstico.

Debe prestarse especial atención a los aspectos únicos de la anatomía pediátrica al evaluar los hallazgos. Por ejemplo, el “signo del cinturón de seguridad” (hematoma lineal en las zonas en contacto con el cinturón de seguridad) puede estar ausente en los niños que se sientan en sillas de coche. Recuerde también que la hipotensión puede ser un signo de hemotórax masivo, neumotórax a tensión o taponamiento pericárdico.

Si puede confirmar que el paciente tiene un traumatismo torácico, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

Manejo de lesiones torácicas específicas:

La mayoría de las lesiones torácicas se manejan de forma expectante o sólo con cuidados de apoyo.

Contusión pulmonar:

• Cuidados de apoyo: El manejo cuidadoso de los fluidos y las estrategias ventilatorias de prevención de lesiones pulmonares (para pacientes intubados) son primordiales.

• Las lesiones concomitantes son comunes en los niños con contusión pulmonar.

Neumotórax:

• Toracostomía tubular: Si se sospecha de neumotórax en un paciente inestable, se requiere una toracostomía tubular inmediata. El tratamiento del neumotórax a tensión (o del hemotórax a tensión) nunca debe retrasarse hasta que el diagnóstico se confirme radiográficamente. Además, el paso más importante es la incisión de la pared torácica, que descomprimirá la tensión.

• La descompresión con aguja (2º espacio intercostal, línea clavicular media) rara vez es útil, excepto en los casos en que el médico sospeche un neumotórax a tensión con compromiso hemodinámico. La descompresión con aguja puede salvar la vida en este caso. Sin embargo, si se utiliza, hay que tener cuidado para evitar lesiones vasculares o pulmonares.

• Manejo expectante: Algunos neumotórax no requieren evacuación. Entre ellos se encuentran los neumotórax pequeños (<20%) asintomáticos y los neumotórax “sólo con TC”. En estos casos, debe repetirse la radiografía de tórax aproximadamente 6 horas después del examen inicial. Si el neumotórax está estable y es asintomático, no se requiere un tubo torácico.

Hemotórax:

• Toracostomía tubular: Si se sospecha un hemotórax masivo en un paciente inestable, se requiere una toracostomía tubular inmediata. La evacuación de un hemotórax puede aliviar los síntomas de compresión y ayuda a la evaluación del paciente. La cantidad de sangre en la inserción inicial, así como la salida en curso, guían la decisión de realizar una toracotomía exploratoria urgente.

• Toracotomía: Las indicaciones para la toracotomía incluyen una salida inicial con sangre de >20%-30% del volumen de sangre estimado O una salida en curso de 2-3 cc/kg/hora durante 3 horas consecutivas. Para los niños mayores y los adolescentes, pueden utilizarse criterios no basados en el peso. Éstos son una salida inicial de la sonda torácica de >1000 ml (penetrante) o >1500 ml (roma) O una salida continua de >200 ml/h durante 3 horas consecutivas.

• Manejo expectante: La mayoría de los hemotórax son pequeños y no requieren drenaje.

• Hemotórax coagulado: Un hemotórax grande que en la repetición de la radiografía de tórax se encuentra incompletamente drenado por dos tubos de tórax obliga a la evacuación abierta o toracoscópica para evitar el hemofibrotórax y el atrapamiento pulmonar.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?

La toracostomía con tubo es a menudo un procedimiento necesario y que salva la vida para el hemotórax y el neumotórax. Sin embargo, se debe tener un cuidado extremo para evitar la contaminación, ya que un incumplimiento de la técnica estéril puede predisponer al paciente a un empiema. Para ello será necesario lo siguiente:

• Controlar el área de tratamiento del trauma (puede ser necesario detener otros procedimientos durante la colocación del tubo torácico)

• Preparar y cubrir adecuadamente para proteger el tubo torácico de la exposición a ropa de cama no estéril, piel, etc.

• Asegúrese de contar con un asistente competente que le proporcione los materiales e instrumentos de forma estéril.

Además, las sondas torácicas deben retirarse tan pronto como no haya un beneficio terapéutico continuo; por lo tanto, la evaluación para su posible retirada debe realizarse diariamente.

¿Cuáles son los posibles resultados de los traumatismos torácicos?

La mortalidad y la morbilidad de los traumatismos torácicos dependen en cierta medida del patrón y de la extensión de la lesión en el tórax, pero, quizás de forma más significativa, los resultados dependen de las lesiones concomitantes.

El asesoramiento a los padres sobre el pronóstico de su hijo con múltiples lesiones debe adaptarse a la constelación específica de lesiones presentes. La mortalidad de las lesiones torácicas aisladas es de aproximadamente el 5%. La mortalidad aumenta hasta aproximadamente el 25% con una lesión adicional y hasta el 40% con dos o más lesiones no torácicas. La mortalidad puede llegar al 70% cuando los niños presentan lesiones torácicas y traumatismos cerebrales. Sin embargo, las lesiones torácicas rara vez son la causa de muerte en pacientes con politraumatismos contundentes con lesiones torácicas.

La respuesta inflamatoria sistémica relacionada con el traumatismo y el fallo orgánico múltiple (FMO) son raros en los niños. El FMO se produce en aproximadamente el 3% de las víctimas de politraumatismos graves menores de 16 años, en comparación con el 25% de los pacientes mayores de 16 años (incluidos los adultos). Las razones inmunológicas y fisiológicas de esta diferencia son en gran medida oscuras.

¿Qué causa esta enfermedad y qué frecuencia tiene?

Epidemiología del traumatismo torácico:

El traumatismo es la causa más común de morbilidad y mortalidad entre los niños. La mayor parte de la mortalidad en los traumatismos pediátricos se debe a las lesiones craneales, pero las lesiones torácicas son la segunda causa más común de mortalidad en los pacientes pediátricos lesionados.

Las colisiones con vehículos de motor son la principal causa de muerte en niños de 1 a 19 años, y son la causa de la mayoría de las lesiones torácicas. El hogar es la segunda localización más frecuente de los traumatismos pediátricos.

La edad y el sexo son los determinantes más importantes del mecanismo, el patrón y el pronóstico de las lesiones. Los traumatismos torácicos en bebés y niños pequeños suelen ser el resultado de abusos o de accidentes automovilísticos. Al evaluar a un niño pequeño en el servicio de urgencias, los médicos deben recordar que más del 50% de las fracturas costales en niños menores de 3 años son el resultado de un traumatismo no accidental. Los niños en edad escolar son más propensos a lesionarse como peatones, y los niños de 10 a 17 años tienden a sufrir lesiones torácicas mientras van en bicicleta o monopatín. En los últimos años de la adolescencia, la mayoría de las lesiones están relacionadas con conductas de riesgo, ya sean recreativas (por ejemplo, deportes extremos) o violentas (por ejemplo, agresiones o suicidio), y los chicos son más propensos a participar en estas actividades que las chicas de edad similar. Los traumatismos penetrantes en el tórax se producen casi exclusivamente en los adolescentes.

Factores de riesgo para los traumatismos torácicos:

Los patrones de traumatismo están dictados por las exposiciones relacionadas con la edad. Por ejemplo, los traumatismos no accidentales se producen principalmente en bebés y niños pequeños; las caídas y los accidentes de bicicleta son más comunes en los niños en edad escolar; y los accidentes de vehículos de motor y los traumatismos penetrantes son más comunes en los adolescentes.

De igual modo, la anatomía y fisiología cambiante, desde el nacimiento hasta la adolescencia, afecta a los patrones de lesiones torácicas. Por ejemplo, los niños pequeños tienen costillas extremadamente flexibles y, por lo tanto, están protegidos de las fracturas de costillas en todos los traumatismos, excepto en los más importantes. Además, la lesión de los grandes vasos, que es extremadamente rara en los niños más pequeños, debe considerarse en los niños adolescentes mayores con un traumatismo de mecanismo importante.

¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la enfermedad?

En el entorno de un hemotórax retenido (es decir, un drenaje inadecuado), los pacientes están predispuestos al empiema. Con la laceración pulmonar, los niños pueden desarrollar fugas de aire persistentes, que requieren un drenaje de toracostomía con tubo prolongado.

¿Cómo se pueden prevenir los traumatismos torácicos?

La prevención de los traumatismos es una cuestión difícil y multifactorial. Sin embargo, los padres de los niños deben ser asesorados de forma rutinaria sobre la importancia de las medidas proactivas para evitar lesiones mayores, incluyendo los sistemas de retención para el coche apropiados para el tamaño y la edad. También se debe recomendar la inspección del hogar en busca de riesgos de caídas, prestando atención a las ventanas y balcones inseguros.

Controversias actuales sobre la etiología, el diagnóstico y el tratamiento

Los protocolos de traumatismos, incluidos los protocolos ATLS, se revisan constantemente y se actualizan con regularidad. Los médicos que atienden a los niños lesionados deben estar al tanto de los protocolos ATLS más actuales.

Un área de controversia en el trauma pediátrico es el papel de la TC en la evaluación de las lesiones torácicas. Dado que la incidencia de lesiones de grandes vasos es extremadamente baja en niños menores de 15 años, en ausencia de hallazgos en la placa de tórax, sugerimos evitar la radiación de una TC a menos que exista una preocupación específica por una lesión de grandes vasos. Sin embargo, el riesgo real a largo plazo de la exposición adicional a la radiación de una TC es un área de investigación en curso. A medida que se conozca más, los criterios para la TC del tórax en niños traumatizados pueden ampliarse o reducirse.

¿Cuál es la evidencia?

“ATLS® para médicos”. El manual Advanced Trauma Life Support (ATLS), publicado por el American College of Surgeons, proporciona los protocolos definitivos de atención emergente del paciente lesionado y debería considerarse una lectura esencial para todos los médicos que participan en la atención de pacientes traumatizados, incluidos los niños. Todos los niños con traumatismos torácicos deben ser evaluados y tratados de acuerdo con las directrices del ATLS. Aunque el programa ATLS no se centra en los traumatismos pediátricos, el manual incluye capítulos sobre traumatismos torácicos generales, así como sobre el cuidado del niño lesionado.

García, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Lesiones torácicas”. Operative pediatric surgery. 2003. pp. 1115-24. Este capítulo ofrece una revisión muy útil del traumatismo torácico desde la perspectiva de la cirugía pediátrica. Mientras que las directrices del ATLS se centran en la estabilización del paciente lesionado, este capítulo es una buena fuente de información sobre la evaluación en la sala de urgencias, el manejo en el hospital y el cuidado operativo de los niños con traumatismo torácico.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. El texto definitivo sobre el cuidado del paciente lesionado,
Trauma es el recurso para la discusión exhaustiva de todas las áreas del cuidado del paciente relacionadas con la lesión, incluyendo el manejo operativo y de cuidados críticos. Hay varios capítulos relacionados con el traumatismo torácico, así como un capítulo en el que se detallan las consideraciones especiales en el cuidado del niño lesionado. Este texto está escrito pensando en el cirujano de trauma, pero es un recurso útil para todos los proveedores de trauma, incluidos los pediatras de cuidados críticos y los médicos de la sala de emergencias.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Traumatismo torácico en niños: directrices y técnicas de imagen actuales”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Este artículo discute las consideraciones actuales de la radiografía diagnóstica óptima y los riesgos de exposición a la radiación en el trauma pediátrico. Los autores revisan la literatura actual relacionada con la evaluación radiológica de los niños con lesiones en el tórax, y sugieren que la tomografía computarizada debe ser utilizada con moderación y que los protocolos pediátricos deben ser instituidos para minimizar la exposición a la radiación cuando la tomografía computarizada se considera necesaria. Los autores también proporcionan una visión general concisa de la epidemiología y la fisiología del traumatismo torácico pediátrico.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiología y prevención de las lesiones infantiles”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Una excelente visión general de la incidencia y los factores de riesgo de los traumatismos en la población pediátrica, este artículo de revisión también describe las estrategias de prevención de lesiones para los traumatismos en general, así como los tipos de lesiones específicas, como los choques de vehículos de motor, los accidentes de bicicleta, etc.