Discusión
Desde el punto de vista reumatológico, es fácil pensar y diagnosticar la enfermedad de Whipple una vez que un paciente con una artritis migratoria seronegativa desarrolla diarrea grave y pérdida de peso. La principal cuestión que plantea este caso es si el diagnóstico debería haberse planteado, o podría haberse hecho, antes. Los recientes avances en la comprensión de la etiología de la enfermedad de Whipple hacen que sea oportuno revisar esta cuestión.
DIGNÓSTICO DIFERENCIAL
George Whipple describió por primera vez esta enfermedad en 1907.1 Su paciente era un médico de 36 años que desarrolló una poliartritis migratoria intermitente mientras trabajaba como misionero médico en Constantinopla. Un año después desarrolló una tos crónica. Siete años después de su aparición, comenzó a tener fiebres nocturnas y luego desarrolló diarrea y pérdida de peso. Murió cinco meses después.
La enfermedad es rara. En 1985 Dobbins estimó que se habían producido 2.000 casos desde la descripción original en 1907.2 La gran mayoría han sido hombres blancos de mediana edad de Estados Unidos y Europa. La enfermedad parece ser más común en agricultores y personas con oficios relacionados con la agricultura.3 Nuestro paciente trabajaba en un depósito de leche. El organismo causante se ha identificado recientemente como un actinomiceto Gram positivo, que ha recibido el nombre de Tropheryma whippeliif, del griego trophi (alimento) y eryma (barrera), debido al síndrome de malabsorción que provoca.4 Los actinomicetos son un grupo diverso de bacterias, la mayoría de las cuales son organismos aeróbicos del suelo, lo que puede explicar la relación con la agricultura.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Whipple son numerosas y diversas. Pueden verse afectados casi todos los sistemas orgánicos. En la tabla 2 se enumeran las características más comunes. En aproximadamente dos tercios de los pacientes, la enfermedad comienza de forma insidiosa con artralgia o una artritis migratoria, no erosiva y no deformante. Esto puede preceder a cualquier otra característica hasta 24 años.56 Está claro que el diagnóstico diferencial depende de qué otras características clínicas están presentes. En nuestra paciente, la fiebre era el síntoma más destacado, aparte de la artralgia. Esto llevó a un consultor de enfermedades infecciosas, a un profesor de medicina y a dos reumatólogos a la conclusión de que, una vez excluida la infección, la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta era el diagnóstico más probable. Pero, por supuesto, ¡no se había excluido la infección!
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Características clínicas de la enfermedad de Whipple
El diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Still de inicio en el adulto y la enfermedad de Whipple no ha recibido mucha atención en la literatura médica. Esto es bastante sorprendente, ya que la fiebre de la enfermedad de Whipple se produce con mayor frecuencia en pacientes que también tienen artritis.6 La tabla 3 muestra una comparación de las características epidemiológicas y clínicas de las dos enfermedades. Si un paciente tiene fiebre y artritis (pero no diarrea), los rasgos distintivos más importantes son la presencia de una erupción evanescente de color rosa salmón característica en la mayoría de los pacientes con la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta, así como una marcada neutrofilia.
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Comparación entre la enfermedad de Whipple y la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta
No existen criterios de diagnóstico o clasificación ampliamente aceptados para la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. Algunos autores han utilizado los criterios EULAR o ACR para la artritis juvenil de inicio sistémico (que requieren que la artritis esté presente durante tres meses o seis semanas, respectivamente, además de aumentos intermitentes diarios de la temperatura hasta 39,5 °C o más). Nuestro paciente habría cumplido estos criterios en julio de 1994, cuando tuvo la primera sinovitis documentada. Cush et al10 propusieron un conjunto alternativo de criterios (tabla 4), que probablemente sean más específicos. Aunque nuestro paciente cumplía los cuatro criterios obligatorios, sólo tenía uno de los criterios adicionales (serositis). Sin embargo, tanto la serositis como la afectación reticuloendotelial se dan en la enfermedad de Whipple y, por tanto, un paciente con Whipple podría satisfacer los criterios de Cush.
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Criterios diagnósticos de la enfermedad de Still del adulto. (Propuesto por Cush et al10)
DIAGNÓSTICO ANTERIOR
Cuando se diagnosticó a este paciente la enfermedad de Whipple, llevaba seis años enfermo, había acudido a cuatro hospitales diferentes y se le habían realizado multitud de investigaciones. Primero había cambiado y luego perdido su trabajo. Llevaba cuatro años tomando corticoides y metotrexato. Incluso si se hubiera considerado el diagnóstico antes de la aparición de su diarrea, ¿podría haberse establecido?
Black-Schaffer describió por primera vez en 1949 los cambios histológicos característicos en los que se ha basado desde entonces el diagnóstico de la enfermedad de Whipple.11 Descubrió que los macrófagos espumosos de la lámina propia de la mucosa intestinal de los pacientes afectados contenían grandes cantidades de material resistente a la diastasa y PAS positivo. La microscopía electrónica del tejido afectado muestra bacilos característicos con forma de barra que son tanto intracelulares como extracelulares12 (figura 1). También se han encontrado macrófagos PAS positivos y los bacilos característicos en tejidos no intestinales, como el hígado, el pulmón, el corazón, el cerebro, los ganglios linfáticos y la membrana sinovial.13 La infección intestinal por Mycobacterium avium o Mycobacterium intracellulare (como ocurre en los pacientes con SIDA) también produce una infiltración de la lámina propia con macrófagos PAS positivos, pero estos últimos bacilos son acidorresistentes, mientras que el organismo de Whipple no lo es. La biopsia intestinal puede ser positiva en la enfermedad de Whipple antes de la aparición de la diarrea, pero no siempre es así.14
La posibilidad de realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad de Whipple ha aumentado con la reciente aparición de técnicas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estas técnicas genéticas permiten la identificación de un gen de ARN ribosómico 16s específico de la especieTropheryma whippelii en los tejidos afectados.4Las pruebas de PCR pudieron demostrar la presencia de T whippelii en tejidos que no mostraban evidencia de la enfermedad histológicamente. Ramzan et al estudiaron a 30 pacientes con enfermedad de Whipple confirmada histológicamente y a ocho en los que se sospechaba la enfermedad pero no se podía confirmar.15 Los resultados de los tejidos fueron positivos en 29 de los 30 pacientes con enfermedad de Whipple confirmada y en siete de los ocho en los que se sospechaba la enfermedad. En las biopsias tomadas después del tratamiento, los resultados de la PCR resultaron ser mejores que los de la histología convencional a la hora de predecir la recaída.
T whippelii también se ha identificado en células de sangre periférica y de derrame pleural.16 Evidentemente, sería un gran avance que la enfermedad de Whipple pudiera diagnosticarse mediante técnicas de PCR en células mononucleares de sangre periférica, antes de la aparición de los síntomas intestinales. Lamentablemente, no parece ser una prueba suficientemente sensible. Müller et al. obtuvieron resultados positivos en sangre periférica en dos de cuatro casos confirmados de enfermedad de Whipple.17 Concluyeron que el análisis de sangre no podía utilizarse como sustituto de la biopsia.
Tratamiento
El último aspecto a considerar en este caso es el tratamiento. Antes de la introducción de los regímenes antibióticos en 1952, el diagnóstico de la enfermedad de Whipple era universalmente fatal. Se sugiere una variedad de regímenes antibióticos y ninguno es universalmente exitoso. Los pacientes suelen recaer, incluso después de cursos prolongados de antibióticos, y las recaídas suelen afectar al sistema nervioso central y pueden ser progresivas. Teniendo esto en cuenta, se realizó una resonancia magnética cerebral de referencia en este paciente. Hay pruebas de que el cotrimoxazol penetra en la barrera hematoencefálica mejor que otros antibióticos y, por lo tanto, reduce el riesgo de recaídas en el sistema nervioso central.18 En la mayoría de los pacientes, la diarrea cesa entre 2 y 7 días después de iniciar los antibióticos y el dolor articular en un mes. El tratamiento debe continuarse durante al menos un año. La enfermedad es demasiado rara para llevar a cabo ensayos clínicos controlados aleatorios.