El vídeo y el podcast de arriba y el artículo de abajo comparten información diferente. Vea, escuche y lea ambos para sacar el máximo provecho de este artículo.

Una queja principal siempre común en la atención primaria, la atención de urgencia, los departamentos de emergencia e incluso en las clínicas especializadas es el mareo. Es muy probable que como estudiante hayas visto al menos a un paciente con mareos, como clínico en ejercicio probablemente hayas visto una plétora de casos, y como paciente, puede que hayas sufrido esta preocupación.

La queja principal del mareo es a menudo bastante vaga, y puede no requerir ningún trabajo, pero podría requerir una evaluación diagnóstica bastante extensa. Mi trabajo hoy es ayudar a dar opciones para la evaluación de los mareos, así como el manejo.

Si usted está trabajando o rotando en la atención primaria, verá más de la mitad de los pacientes que tienen la queja principal de mareos.1 La causa subyacente de los síntomas de un paciente puede ser una miríada de cosas. A continuación se ofrece una lista de las causas más comunes de los mareos, pero no es en absoluto exhaustiva.

Se ha descubierto que una sola etiología de los mareos no representa más del 10 por ciento del total de casos de mareos.1 Debido a la gran variabilidad de causas de mareo que puede tener un paciente, es tarea del clínico determinar rápidamente si la causa subyacente es benigna, o si hay preocupaciones de una etiología más ominosa que requiera un trabajo acelerado o el traslado de la atención al servicio de urgencias.

Elicitar la historia

Siempre es importante al igual que con cada paciente completar una historia completa y un examen físico. A menudo, la información obtenida en la anamnesis puede ayudar al diagnóstico. Las preguntas relevantes pueden incluir el inicio y la duración de los síntomas y los desencadenantes (movimientos o situaciones específicas). Un modelo más reciente para el enfoque de la determinación de la etiología subyacente de los mareos es el método TiTrATE, que incluye:

• Tiempo de los síntomas
• Desencadenantes que provocan la aparición de los síntomas
• Y examen dirigido

La respuesta a este interrogatorio y examen, sitúan el mareo de un paciente en una de las tres categorías: episódico espontáneo, episódico desencadenado o vestibular continuo.

Los síntomas desencadenados episódicos se presentarán a menudo con breves períodos intermitentes de mareo que duran de segundos a horas. Los desencadenantes pueden incluir el movimiento de la cabeza con un cambio de posición del cuerpo, como cuando se da la vuelta en la cama. Los síntomas episódicos desencadenados suelen estar relacionados con el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).

Los síntomas episódicos espontáneos suelen presentarse con un paciente que tiene episodios de mareo que duran de segundos a días sin que se encuentre ningún desencadenante específico. Dado que no hay factores desencadenantes conocidos, la historia es a menudo la clave del diagnóstico. Entre las posibles etiologías más comunes se encuentran las migrañas vestibulares, la enfermedad de Meniere o trastornos psiquiátricos como la ansiedad. Si los síntomas se producen cuando el paciente está tumbado, es más probable que sean de origen vestibular.

En las causas vestibulares continuas, los síntomas de un paciente serán persistentes y durarán de varios días a semanas y pueden ser causados por una exposición traumática o tóxica. Los síntomas clásicos junto con el mareo persistente pueden incluir náuseas, vómitos, nistagmo, intolerancia al movimiento de la cabeza y marcha inestable. Si no hay hallazgos históricos de exposición traumática o tóxica, lo más probable es que la causa sea una neuritis vestibular y no una etiología central. Sin embargo, las etiologías centrales pueden presentar a menudo síntomas desencadenados por el movimiento.

Otra causa común de la queja de mareo es el vértigo. Si un paciente observa que tiene quejas de mareo con movimiento propio subjetivo cuando no se está moviendo, puede estar sufriendo vértigo. El vértigo suele deberse a una asimetría en el sistema vestibular o a una enfermedad en el laberinto periférico.

Si el paciente describe vértigo, debe preguntar por la pérdida de audición que podría apuntar a la enfermedad de Meniere. Si los síntomas vertiginosos se reproducen con los cambios de posición o con determinadas posturas, hay que pensar en el VPPB. La hipotensión ortostática puede ser otra causa de vértigo, en la que el paciente se vuelve sintomático con movimientos rápidos de supino a sentado, de sentado a de pie o de supino a de pie rápidamente.

Medicamentos y vértigo

Los medicamentos también pueden ser una causa de vértigo. Se ha visto que los medicamentos o la polifarmacia estaban implicados en el 23 por ciento de los casos en adultos mayores en un entorno de atención primaria.1 Se ha descubierto que el uso de cinco o más medicamentos aumenta el riesgo de vértigo. A continuación se presenta una tabla de varios medicamentos y sustancias que pueden provocar quejas de mareo.

El examen físico

Se debe completar un examen físico completo, con un enfoque particular en los exámenes neurológicos, cardiovasculares y HEENT. Debe medirse la presión arterial junto con los signos vitales ortostáticos. La hipotensión ortostática se diagnostica cuando la presión arterial sistólica desciende al menos 20 mmHg, la presión arterial diastólica desciende al menos 10 mmHg o el pulso aumenta 30 lpm después de pasar de la posición supina a la de pie durante un minuto de duración.

Deberá completarse la marcha, el equilibrio y la prueba de Romberg del paciente. Aquellos con una marcha inestable deben ser evaluados para detectar una neuropatía periférica. Si la prueba de Romberg es positiva, esto sugiere una anormalidad con los receptores de propiocepción o las vías de propiocepción.1

El uso del examen HINTS puede ayudar a determinar una posible etiología central preocupante frente a una causa periférica menos ominosa de los mareos. HINTS significa: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

El impulso de la cabeza se comprueba con el paciente sentado, y luego empujando la cabeza 10 grados a la derecha, y luego a la izquierda mientras el paciente está enfocando la nariz del proveedor. Si se observa un movimiento ocular rápido en ambos ojos, la etiología es probablemente periférica. Si no se observa ningún movimiento ocular, es probable que la etiología sea central.

El nistagmo se comprueba haciendo que el paciente siga el dedo del proveedor con los ojos hacia la izquierda y la derecha. El nistagmo horizontal unidireccional que empeora cuando el paciente mira en la dirección del nistagmo es más consistente con una causa periférica. Si el nistagmo espontáneo es vertical o de torsión o cambia con la dirección de la mirada, es más consistente con una etiología central.

La prueba de desviación se realiza pidiendo al paciente que mire al frente y luego cubriendo y descubriendo cada ojo. La desviación vertical del ojo tapado después de destaparlo es un hallazgo anormal, y puede asociarse a una etiología central o a la afectación del tronco cerebral.

Otra exploración física que debe completarse en la evaluación del mareo es la maniobra de Dix-Hallpike. Si se produce un nistagmo transitorio ascendente o de torsión durante la maniobra, esto es diagnóstico de VPPB si el momento y el desencadenante son consistentes con el VPPB. Si un paciente tiene resultados positivos en la prueba de Dix-Hallpike, pero no tiene tiempo o características de VPPB, debe completarse la evaluación de una etiología central.

Algunos pacientes que se presentan con quejas de mareo no necesitarán pruebas de laboratorio. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tendrán una comorbilidad como la diabetes, la hipertensión o la enfermedad cardíaca, que puede requerir pruebas como un CBC, CMP, TSH, UA y EKG. Otras pruebas que deben considerarse en función de la historia y los hallazgos de la exploración física incluyen un análisis de drogas en orina, BNP, magnesio, vitamina D, vitamina B12, folato, ecocardiograma, monitor Holter, ecografía de la arteria carótida o prueba de esfuerzo cardíaco.

La neuroimagen regular no está indicada en la mayoría de los casos de vértigo. Sin embargo, si hay alguna anomalía en las pruebas neurológicas en la exploración o una pérdida de audición asimétrica, se debe realizar un TAC o una RMN para evaluar la presencia de una enfermedad cerebrovascular. Si hay mareos, con pérdida de audición y resultados de imagen normales, esto sugiere la enfermedad de Meniere.

¡Esté atento al próximo artículo que discutirá los diagnósticos y tratamientos específicos de los mareos!